氨甲環酸不同的用藥方式及劑量在膝關節置換術中臨床療效評價

許慶山 蔡三英 陳繼良 王 旭 吳錦清 王曉露 朱建福

福建醫科大學附屬閩東醫院關節外科，福建寧德 355000

全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）是終末期膝關節病治療的主要手段。已有不少研究表明，在TKA中運用氨甲環酸可減少患者術后失血量、輸血量及輸血率[1-2]。關于氨甲環酸在TKA中的應用報道較多，但未有明確的給藥方式及劑量。本研究選取2017年5月至2018年5月手術患者，通過比較圍術期血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）及術后總引流量的變化，探討氨甲環酸在減少圍手術期出血中理想的給藥方式及劑量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在福建醫科大學附屬閩東醫院接受單側TKA術的患者，共163例，其中男52例，女111例。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過，且參與本研究的所有患者在納入到本研究之前均給予詳細解釋，并簽署本研究知情同意書。根據患者氨甲環酸給藥方式、劑量將患者分五組。分別為對照組（未使用，36例）；靜脈注射1 g組（32例）；關節腔注射1 g組（31例）；關節腔注射3 g組（32例）；靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組（32例）。

對納入五組患者的基線進行比較，其中納入比較的因素包括年齡、性別、PT、APTT、手術時間，五組患者基線比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術前凝血功能檢查未見異常；②所有入選患者均為單側膝骨性關節炎，且均有與本研究相關的完整臨床資料數據。排除標準：①患有其他嚴重的基礎性疾病者；②術側患肢曾接受其他手術者；③有血栓病史，肝腎功能、凝血功能異常及血液系統疾病者；④有氨甲環酸使用禁忌證者。

1.3 方法

所有手術均在垂直層流性手術室，全麻狀態下完成，均由同一組外科醫師完成，術中根據患者血壓患肢應用充氣止血帶（280～350 mmHg），充分止血、加壓包扎后松止血帶。所有入選患者手術中均取膝關節髕旁內側入路，選用的假體為強生公司PFC-PS類型。為防止下肢靜脈血栓形成，術后6 h所有患者均給予標準抗凝對癥處理，術后引流管夾閉4 h后再打開。根據氨甲環酸應用不同方法及劑量分為五組：①對照組（未應用）；②靜脈注射1 g組：NS 100 ml+氨甲環酸（山西普德藥業有限公司，H14020887）1 g，術前0.5 h靜脈滴注完畢；③關節腔注射1 g組：術中假體植入完畢，擬關閉切口前氨甲環酸1 g關節腔注射；④關節腔注射3 g組：術中假體植入完畢，擬關閉切口前氨甲環酸3 g關節腔注射；⑤靜脈注射1 g組+關節腔注射3 g組：NS 100 ml+氨甲環酸1 g術前0.5 h靜脈注射完畢+術中假體植入完畢，擬關閉切口前氨甲環酸3 g關節腔注射。分別記錄五組患者術前、術后1 d、術后3 d時的Hb、Hct及術后引流量變化。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，符合方差齊性采用方差分析，不符合方差齊性的計量資料利用非參數檢驗進行組間比較。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 五組患者術前與術后Hb變化比較

五組患者術前Hb比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。五組患者術后第1天Hb變化較為顯著，其中靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組Hb明顯高于其他組別，多組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在五組患者術后第3天Hb比較，靜脈注射1 g +關節腔注射3 g組Hb仍明顯高于其他組，多組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 五組患者術前至術后第3天Hb的變化比較（±s，g/L）

表2 五組患者術前至術后第3天Hb的變化比較（±s，g/L）

組別 術前 術后第1天 術后第3天對照組 134.61±7.90 105.57±4.58 97.00±2.87靜脈注射1 g組 130.61±6.78 108.75±5.55 100.12±3.84關節腔注射1 g組 138.38±1.42 112.57±6.04 101.53±6.13關節腔注射3 g組 134.77±6.22 121.57±3.59 108.38±2.74靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組135.68±3.37 127.57±5.62 115.27±6.23 F值 0.265 25.016 278.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 五組患者術前與術后Hct變化比較

五組患者術前Hct比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第1天五組患者Hct均出現不同程度變化，其中靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組Hct最高，多組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。五組術后第3天Hct比較，趨勢與術后第1天大致相似，靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組Hct最高，多組間比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

2.3 五組患者術后引流量變化比較

對五組患者術后引流量進行比較，五組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 五組患者基線比較

表3 五組患者術前至術后第3天Hct變化比較（±s，%）

表3 五組患者術前至術后第3天Hct變化比較（±s，%）

組別 術前 術后第1天 術后第3天對照組 34.10±1.97 30.70±0.73 26.70±0.75靜脈注射1 g組 36.50±1.62 31.20±0.83 27.40±0.69關節腔注射1 g組 35.10±1.48 31.10±0.92 27.90±0.83關節腔注射3 g組 35.00±0.92 32.80±1.06 28.10±0.78靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組35.30±0.97 33.10±0.98 30.96±0.93 F值 1.213 2.635 21.49 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 五組患者術后引流量變化比較（±s，ml）

表4 五組患者術后引流量變化比較（±s，ml）

組別 n 術后引流量變化對照組 36 54.81±7.09靜脈注射1 g組 32 33.75±6.26關節腔注射1 g組 31 42.97±7.35關節腔注射3 g組 32 56.72±7.57靜脈注射1 g+關節腔注射3 g組 32 36.56±5.87 F值 2.319 P值 0.059

3 討論

由于TKA截骨創面較大，常導致包括血容量丟失在內的一系列臨床癥狀[3-4]。血容量丟失可以對患者的健康造成不同程度的影響，包括心血管意外、感染及炎癥反應等[5-6]。導致出血量增加及輸血需求增多的原因還有術前Hb低、手術時間以及性別差異。一些研究認為，出血主要來源于截骨處骨水泥運用不當或者植入假體未完全覆蓋骨面所致，上述因素均無法在術前有效干預[7]。由于失血量較大，行TKA時可能需要輸血，除輸血本身帶來的一系列風險外，還增加患者的住院費用。減少輸血需求是TKA時需要解決的重要臨床問題。

氨甲環酸是一種人工合成的抗纖溶劑，其作用機制為可與纖維蛋白上的賴氨酸結合，阻抑纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而抑制纖維蛋白的分解，達到抗纖溶作用和止血效果[8-9]。在TKA中，可于關節腔內應用氨甲環酸或通過靜脈注射以達到止血效果，目前尚無研究明確其在TKA中最理想的給藥方式及劑量。

本研究通過比較術前及術后第1、3天的Hb中發現，在靜脈聯合關節腔注射氨甲環酸的患者中，其失血量明顯低于其他組別。在術后第1天至術后第3天，五組Hb變化未見明顯差別，提示氨甲環酸作用于出血早期。關節腔注射3 g組及關節腔注射1 g組Hb比較未見明顯差別，考慮關節腔內注射氨甲環酸1 g已足夠發揮止血作用。在靜脈注射1 g組與關節腔注射1 g組的比較中，Hb也未見明顯統計學差異。在用Hct評價失血量的結果中，發現了相似的趨勢及結果。本研究還對術后五組引流量進行比較，差異未見明顯統計學意義。

在TKA中血容量丟失的原因除了手術直接損傷之外，還包括松開止血帶后發生一系列出血反應。手術損傷可導致機體處于高纖溶狀態，而在松解止血帶后，致纖溶增加，前述高纖溶狀態被進一步放大[10]。術后早期出血機制是以纖溶反應為主，故抗纖溶藥物（如氨甲環酸）可有效抑制此類出血，所以氨甲環酸在術后前期有良好的效果，在后期其作用有限。在氨甲環酸組與對照組遠期的膝關節功能恢復比較的研究中，膝關節功能并未出現明顯差異，氨甲環酸的作用可能僅限于出血并發癥的發生，而對TKA術后膝功能的恢復本身并不產生影響[11]。

還有一個現象是用Hb來估算血容量丟失的估計值少于用Hct估算的估計值。原因尚不明確，推測這有可能與Hct對于血容量丟失時的敏感性高于Hb所致。盡管沒有相關研究證實上述推測，但在不少文獻的結論中可知用Hct計算的總失血比例高于用Hb估算的量[12-13]。在本研究中用Hb或者Hct評價的效果并未出現明顯的差別。在其他關于氨甲環酸的研究中發現，在推薦藥物劑量范圍內使用氨甲環酸較為安全[14-15]。

綜上所述，本研究結果表明，氨甲環酸可有效地減少TKA后血容量丟失，最佳給藥方式為靜脈給藥聯合關節腔注射給藥。