氰基丙烯酸丁酯膠動脈栓塞治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床研究

李子杰

廣東省陽春市人民醫院腫瘤科二區，廣東陽春 529600

隨著微創介入治療技術的發展，動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）已被廣泛應用于治療非靜脈曲張性上消化道出血[1-5]。臨床上使用的動脈栓塞劑種類繁多，最常用的有明膠海綿、彈簧圈和聚乙烯醇顆粒等[2，6-8]。但是由于消化道血管解剖存在側支循環和血管迂曲等因素，上述栓塞劑常不能有效地止血或術后出現再出血等。氰基丙烯酸丁酯（N-butyl-2-cyanoprop，NBCA）是一種液體栓塞劑，因其與血液接觸后可以快速聚合達到迅速的永久性栓塞，臨床上廣泛應用于動靜脈畸形和假性動脈瘤的栓塞治療[9-10]。與其他栓塞劑相比，NBCA膠有很多優點，諸如NBCA膠單次注射可以同時栓塞出血責任血管及側支血管，從而達到完全止血，降低再出血的發生；此外，NBCA膠的止血效果不依賴于凝血途徑，尤其適用于凝血功能障礙的患者。筆者回顧性分析在陽春市人民醫院（我院）腫瘤科二區介入治療組接受NBCA膠動脈栓塞治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血的12例患者臨床資料，探討NBCA膠動脈栓塞的療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月在我院腫瘤科二區介入治療組接受NBCA膠動脈栓塞治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血的12例患者作為研究對象。納入標準：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[11]中的診斷標準：出現嘔血和（或）黑便，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象；內鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發現出血病灶；②患者本人或直系家屬簽署知情同意書；③患者依從性良好，配合治療；④臨床資料齊全，能準確判斷療效。排除標準：①肝硬化靜脈曲張導致的上消化道出血；②妊娠或哺乳期婦女；③對碘對比劑過敏；④臨床資料不全；⑤口、鼻、咽部或呼吸道病變出血或服用某些藥物或食物引起的糞便發黑。

1.2 方法

手術在局麻下進行，術中全程監測生命體征（包括心率、呼吸、血氧飽和度、血壓）。經右側股動脈穿刺置管，使用5F造影導管（RH、Yashrio導管）行腹腔干、腸系膜上動脈診斷性動脈造影，出血征象包括對比劑外溢和假性動脈瘤形成。造影明確出血責任動脈后，引入2.7 F泰爾茂微導管行超選擇性插管，再次行超選擇性動脈造影確認出血點。使用2.5 ml注射器預配NBCA膠（Histoacryl，B.Braun，Melsungen，Germany，20163651667, 規格：0.5 ml/支）與超液化碘油（罌粟乙碘油注射液，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20163348，規格：10 ml/支），比例為1 : 3，并將預配好的混合乳劑裝在1 ml注射器中。用適量5%葡萄糖注射液（150 ml/袋，四川科倫藥業股份有限公司，H20044307）沖洗微導管腔以避免NBCA碘油乳劑與血液接觸發生聚合反應阻塞導管。在DSA透視監控下，使用1 ml注射器緩慢注射NBCA碘油乳劑直至出血部位混合物溢出或假性動脈瘤完全充填。注射完畢后，立即使用5 ml注射器負壓抽吸狀態下拔除微導管，然后復查造影明確栓塞效果。術后密切觀察患者癥狀及體征變化。

術前2 h予頭孢硫脒（仙力素，廣州白云山醫藥總廠，H44024253；規格：0.5 g/支）1 g 靜脈滴注預防性抗感染治療[12]，術后患者在介入病房繼續心電監測和血氧飽和度監測24 h，圍手術期及術后3 d予禁食、注射用埃索美拉唑鈉 40 mg/qd 抑酸（耐信 ,AstraZeneca AB，H20120093，規格：40 mg/支）、靜脈營養支持等治療。術后至出院前監測血常規、大便常規，及鼻胃引流管（4例）或內鏡（3例）下變化情況。

1.3 觀察指標

觀察患者一般情況、動脈造影及NBCA動脈栓塞療效，NBCA動脈栓塞的安全性。

1.4 療效判定

療效判定終點為技術成功率、臨床成功率和栓塞相關并發癥，隨訪終點至2020年5月29日。技術成功定義為栓塞后造影顯示對比劑外溢消失或假性動脈瘤呈渾濁狀且無對比劑充填[2-3]。臨床成功定義為栓塞術后出血完全停止，且不需要急診外科或其他干預治療，生命體征穩定直至患者病情好轉出院[2-3]。出血完全停止定義為栓塞后24 h內鼻胃引流管或內鏡檢查無出血，并在栓塞后48 h內血紅蛋白水平達到穩定，無繼續下降[2-3]。凝血功能障礙定義為血小板計數＜5×104/μL，和（或）國際標準化比值＞1.5[9]。栓塞相關并發癥的評價參考美國介入放射學協會的《經導管動脈栓塞質量改進指南》[13]和日本介入放射學協會的《NBCA動脈栓塞指南》[9]。

2 結果

2.1 患者一般情況

男7例，女5例，年齡29～75歲，中位年齡49.5歲。出血的原因包括：胃潰瘍（5例）、十二指腸潰瘍（4例）、胃癌（2例）和十二指腸憩室（1例）。所有患者均經內鏡下明確診斷為非靜脈曲張性上消化道出血，其中3例為內鏡下鈦夾治療24 h后再出血，5例為內鏡下無法止血，4例患者存在凝血功能障礙。術前患者平均血紅蛋白為65 g/L（42～86 g/L），6例患者術前輸濃縮紅細胞治療，輸血量平均為3 U（2～6 U）。出現癥狀至栓塞治療的中位時間間隔為 15 h（1 ～ 32 h）。

2.2 動脈造影及NBCA動脈栓塞療效

動脈造影顯示為對比劑外溢6例，假性動脈瘤6例。出血責任動脈包括胃左動脈分支（n=7）、胃十二指腸動脈分支（n=6）、胃網膜右動脈（n=1）、胰十二指腸上動脈（n=1）。12例患者均采用NBCA膠作為唯一栓塞材料，所有患者均經一次NBCA動脈栓塞成功止血，技術成功率為100%，術中NBCA膠與超液化碘油按1∶3的比例混合，NBCA-碘油乳劑平均用量為 1.3 ml（范圍0.8～2.2 ml），術后24 h內出血癥狀均消失，4例鼻胃引流管患者引流管無新鮮出血，臨床成功止血率為100%，中位隨訪10.5個月（范圍7～19個月）無再出血病例。

2.3 NBCA動脈栓塞的安全性分析

所有患者均未出現手術相關死亡和嚴重并發癥，術后3例患者出現局部栓塞部位輕度腹痛，24 h內均自行緩解。術后臨床癥狀和內鏡復查未發現腸道缺血壞死。所有患者均未發現既往報道的堵塞微導管、異位栓塞等NBCA技術相關并發癥，或諸如穿刺部位血腫、動脈夾層或破裂、血栓形成、對比劑腎病、過敏反應等常規血管介入手術相關并發癥。患者的基本情況、手術信息及隨訪情況見表1。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床上常見的一種消化系統疾病，嚴重者會導致大出血或休克，影響患者的生命安全[14]。隨著介入技術的普及和各種栓塞材料的出現，動脈栓塞逐漸成為臨床上治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的重要微創技術[1-2]。動脈栓塞既可以通過血管造影準確定位出血責任血管，又可以同步栓塞止血治療，尤其適用于出血兇猛，不適宜內鏡下治療或內鏡下無法止血的高危患者。文獻報道，動脈栓塞治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的初始止血率達52%～90%，然而仍存在術后再出血的風險[1-2，15]。

上消化道相鄰動脈間吻合豐富是動脈栓塞后再出血的解剖學因素。為了達到有效地完全止血，需要同時栓塞供血動脈和潛在的側支血管。栓塞劑的合理選擇與應用是動脈栓塞止血成功的關鍵。早期栓塞物質多應用自體血凝塊、明膠海綿、可脫式球囊等[16]，隨著醫學技術的發展，組織膠、聚乙烯醇顆粒、彈簧圈等栓塞材料出現，且在臨床中應用越來越多[6-8，17]。在各類栓塞劑中，彈簧圈是動脈栓塞，尤其是假性動脈瘤首選的栓塞劑，彈簧圈具有使用簡便、療效確切、腸管壞死率低等優勢，但在少數情況下，因側支血管形成或栓塞不徹底而導致止血失敗，尤其是在栓塞假性動脈瘤時，因假性動脈瘤責任血管多較細小或迂曲或存在較多鄰近動脈的側支血管，使得超選擇性插管存在困難，彈簧圈栓塞就變得耗時費力，嚴重影響急診狀態下大出血的搶救性治療效果。由于NBCA的低黏度特性，其可以通過微導管注射到彈簧圈難以到達的小動脈和側支循環中。本研究的臨床實踐表明，NBCA膠動脈栓塞沒有發現因側支循環導致的再出血，而且NBCA只需單次注射即可有效栓塞責任動脈和潛在的側支血管。在危及生命的大出血情況下，選擇NBCA膠作為栓塞材料可以最大限度地降低出血的風險，從而挽救生命。研究表明使用NBCA的TAE操作時間明顯快于不使用NBCA的TAE，這在需要緊急止血的大出血病例中尤為重要[4]。

表1 12例經NBCA膠動脈栓塞治療的非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床資料

凝血障礙與TAE治療后的臨床失敗有關。微鋼圈或聚乙烯醇顆粒栓塞出血動脈或假性動脈瘤是依賴于血栓形成而不是栓塞材料本身的特性，患者的凝血狀態是栓塞成功的關鍵。而NBCA的治療效果并不依賴于凝血過程，因此可以有效地用于凝血障礙患者[9]。本研究12例患者中有4例在動脈栓塞術前被評估為凝血障礙，此類患者NBCA動脈栓塞的技術成功率和臨床成功率均為100%。

NBCA動脈栓塞的潛在并發癥包括堵塞微導管、異位栓塞等NBCA技術相關并發癥[9]，或諸如穿刺部位血腫、動脈夾層或破裂、血栓形成、對比劑腎病、過敏反應等常規血管介入手術相關并發癥[13]。在本研究中，所有患者均未出現上述并發癥，尤其是腸道缺血壞死等嚴重并發癥。為更好地使用NBCA膠動脈栓塞止血，本研究建議：①要熟悉消化系統的血管解剖和出血造影表現，明確出血部位，避免異位栓塞；②栓塞術前可以通過對比劑注射試驗了解NBCA膠-碘油乳劑的注射劑量和速度；③必須全程在DSA實時監控下注射NBCA膠碘油乳劑行動脈栓塞治療；④要進行技術培訓，積累一定的臨床經驗。

綜上所述，NBCA膠動脈栓塞治療急性非靜脈曲張性上消化道出血安全、有效，適用于內鏡下治療后再出血或無法止血的患者，尤其是合并凝血功能障礙的患者。