納米銀抗菌凝膠聯合rhEGF對骨科2～3期壓力性損傷的護理療效觀察

鄒春樺 黃多連 謝麗興 趙綺蓮 高麗君 殷文珍

廣東省江門市中心醫院四肢關節骨科，廣東江門529000

骨科患者的生活自理能力低下，長期臥床發生壓力性損傷的風險極高，其護理難度、工作量要比普通患者高。臨床上常見壓力性損傷為2～3期，若采用傳統護理換藥方法，傷口愈合時間長、損傷創面易感染、疼痛數字評分法（NRS）評分高，使患者醫療費用增高、醫院床位周轉率低。隨著新型敷料推陳出新，為壓力性損傷的護理帶來新方法。本研究遵循傷口處理TIME原則[即保持組織活性（tissue）、控制感染和炎癥反應（inffection/infflaromation）、維持濕度平衡（moist）、處理傷口邊緣（edge）][1]，結合納米銀抗菌凝膠聯合rhEGF外用于壓力性損傷創面[2]，經過護理療效觀察，取得很好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月于廣東省江門市中心醫院四肢關節骨科入院前已發生的壓力性損傷2～3期骨折臥床患者共60例。在患者來源方面，來自家庭19例，占31.67%；來自養老機構18例，占30.00%；來自其他醫院23例，占38.33%。在發生部位方面，骶尾部21例，占35.00%；大轉子11例，占18.33%；坐骨結節11例，占18.33%；足跟9例，占15.00%；其他8例，占13.34%。在分期方面，2期29例，占48.33%，3期31例，占51.67%。使用隨機分組法分為三組：A組（康惠爾泡沫貼）20例，B組（納米銀抗菌凝膠+康惠爾泡沫貼）20例，C組（納米銀抗菌凝膠聯合rhEGF+康惠爾泡沫貼）20例。三組患者一般資料比較見表1。納入標準：①符合2016版美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）壓力性損傷指南[3]，2期指部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期指全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷，可見腐肉和/（或）焦痂；②患者依從性較好者；③意識清醒；④能正確描述疼痛分值。排除標準：①合并心血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、具傳染性疾病患者；②創面周圍有明顯或感染的皮膚軟組織傷口；③對銀/銀離子過敏者；④意識不清、譫妄煩躁需約束保護者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿參與。

1.2 傷口處理

先評估壓力性損傷創面的面積、滲液量、組織顏色、周圍皮膚情況、氣味、NRS量表評估疼痛度[1]。專人采集創面照片，運用TIME原則對創面進行護理干預。

（1）保持組織活性，注重清洗創面。清潔傷口使用生理鹽水由上到下、由中心向外清洗創面及周圍5 cm范圍的皮膚；污染傷口則先用0.5%碘伏消毒、再用生理鹽水由外向內清洗。創面有大量黃色壞死組織、生物膜時，需徹底去除無活性的壞死組織，以利于藥效發揮。

（2）控制感染和炎癥反應，選擇合適敷料和外用藥。A組僅以康惠爾泡沫貼外貼。B組根據創面面積，棉棒蘸取適量納米銀抗菌凝膠[深圳市源興納米運藥科技有限公司，粵衛消證字（2014）第9057號]薄涂于創面表面及鄰近皮膚，原則上不超出泡沫貼粘膠范圍，外貼泡沫貼保護[4]。C組以B組方法干預2 d，自第3天起創面肉芽組織處于生長期，先使用rhEGF外用溶液（深圳市華生元基因工程發展有限公司，S20010037）向創面及周邊1～2 cm皮膚，距離10～15 cm噴1～2下，以濕潤創面即可[5-6]，再外涂適量納米銀抗菌凝膠，外貼泡沫貼保護。步驟見圖1。

圖1 具體步驟

表1 三組患者一般資料比較

（3）維持濕度平衡，創面濕性愈合。根據滲液情況決定換藥頻次，1～3 d內創面分泌滲液較多、和（或）伴有異味，需每天換藥。4～7 d后改隔天換藥一次。超過7 d未愈合者，每天需觀察泡沫貼滲出液，當滲出液接近泡沫貼邊緣2 cm時（不含膠邊），提示滲液多，需及時更換，以免創面被浸漬影響愈合；滲液不多時，采用“泡沫貼開窗法”[7]：①左手持泡沫貼對三角形折，右手沿中線剪下2～3 cm倒三角；②平開泡沫貼，倒三角兩側頂點分別垂直剪0.5 cm，形成一活動三角形，利于評估創面時掀開，減少換藥費用，提高每班次對創面評估頻率，提高患者舒適感。

三組患者均由筆者執行換藥，注重優質蛋白質攝入（15～25 g/d）。播放康復視頻，鼓勵主動鍛煉：踝泵或抗阻力運動、踩床上腳踏車、關節滑板等。下肢彩超無血栓形成者結合下肢間歇性充氣加壓裝置治療，促進血液循環，提高血紅蛋白攜氧能力，促進創面愈合速度，預防關節僵直、肌肉萎縮、深靜脈血栓等[8]。按需提供防壓瘡用具：翻身枕、波浪水墊、啫喱墊、氣墊床。后將三組壓力性損傷患者的肉芽生長情況、創面愈合度、患者疼痛度、換藥工作量進行比較。

1.3 觀察標準及評價標準

①觀察肉芽組織生長情況[9]：治療3 d后評估，采用四級評分法評估。0分，肉芽形態較為正常，質地較為堅硬；1分，肉芽呈淡紅色，分布較為均勻；2分，肉芽蒼白或者有炎癥感染；3分，肉芽暗紅且存在壞死、糜爛。②觀察療效和愈合情況：治療前和治療第3、7、10、14天觀察療效，采用薄膜法測量創面面積，計算愈合情況。有效，肉眼觀察創面完全愈合，疼痛明顯減輕，無感染、分泌物等并發癥。無效，創面僅較前縮小20%，和（或）伴有感染、分泌物增多[10]。創面愈合率=（治療前創面面積-治療后創面面積）/治療前創面面積×100%。同時建立《壓瘡愈合評分表（PUSH表）》，動態評測創面愈合情況。并同時觀察愈合時間。③疼痛數字評分法（NRS）[11]：患者說出1個最能代表自身疼痛的1個數字，總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。④換藥時間：治愈每處所需換藥的總時間[12]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（IQR）表示，計數資料以[n（%）]表示。三組間連續變量比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

分析表2～3數據，B組、C組的有效率高于A組，愈合情況優于A組（P＜0.05），C組創面愈合時間短于A組和B組，患者疼痛評分低于A組和B組，其傷口肉芽形態評分較A、B組良好，換藥時間短于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 三組患者的愈合時間、疼痛評分、傷口肉芽形態評分、換藥時間比較

3 討論

自理能力低下的患者易發生壓力性損傷，創面易被二便污染（金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等常駐菌），是創面難愈的常見致病菌[13]。難愈致病菌貫穿創面愈合全過程，既往護理多數關注減壓、濕性愈合，極少關注創面菌株處理。本研究預防性使用納米銀抗菌凝膠外涂，最大程度上抑制創面常駐菌的停留與繼發生長，減少感染率和抗生素應用指標與耐藥[14]。凝膠作用于創面后局部膨脹保濕、吸收液體，利于上皮細胞生長和肉芽組織形成。本研究經療效觀察和肉芽形態評分，發現納米銀抗菌凝膠中的銀離子，對新生的肉芽組織無刺激，肉芽組織生長期時配合rhEGF外涂，能為創面增加一道表皮屏障，加速創面收斂與愈合，降低疼痛感[15]。輔以泡沫貼外貼，可減少浸漬，方便觀察滲液量，提高舒適感。本研究發現，創面有感染、壞死組織存留及滲出液多時，外用rhEGF其作用不明顯，這可能與創面感染、滲出液中的蛋白酶過多會破壞rhEGF的活性有關。

隨著新型儀器的推陳出新，有研究發現使用光子治療儀，能減少創面滲液，其利用特定光波激活人體自身的代謝機能，增加細胞供能、清除自由基，從而加快傷口痊愈[16]，但購買光子治療儀的價格偏貴，由于本研究的研究范圍有一定的局限性，未能引進該儀器。

本研究提示，納米銀抗菌凝膠聯合重組rhEGF用于治療2～3期壓力性損傷，制訂個性化的功能鍛煉[17]，不僅縮短創面的愈合時間，降低患者疼痛度，同時避免頻繁的傷口周圍操作導致的醫源性并發癥，大大降低了臨床護理工作的難度和強度等優點，值得臨床推廣。