高血糖管理路徑在皮膚科住院患者血糖管理中的應用

韓敏敏 楊旻星 萬靜波 岳小林 葉 赟

成人住院患者中高血糖患者的比例在不斷增加[1]。皮膚科住院患者大多需使用糖皮質激素治療，糖皮質激素易誘發高血糖，而高血糖又會破壞皮膚屏障，不利于皮損的愈合，因此有效的血糖管理尤為重要[2-3]。非內分泌科醫師對異常血糖的篩查及血糖監測方案認知不夠全面，缺乏有效的高血糖管理路徑，大大增加了治療的難度[4]。本研究根據國內外文獻[5-7]制定皮膚科患者高血糖管理路徑，探討高血糖管理路徑在皮膚科住院患者血糖管理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取我院皮膚科2017年4-9月收住的245例成人患者為對照組，選取2017年10月-2018年3月收住的240例成人患者為觀察組，納入標準：(1)年齡≥18周歲(2)無精神病史及認知障礙；(3)溝通能力正常；(4)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：拒絕遵醫囑實施降糖治療及監測血糖者。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1 。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規血糖管理方案。入院時評估患者有無糖尿病病史，所有患者入院時床旁即時檢驗(point-of-care testing,POCT)血糖1次，次日測靜脈空腹血糖。若以上2次測量結果未達到糖尿病診斷標準，為未知糖尿病患者，不再監測血糖；若以上2次測量結果達到糖尿病診斷標準，則為已知糖尿病患者，患者每天需要監測空腹、早、中、晚餐后2h血糖。若患者有異常高血糖情況，則需要請內分泌科醫生會診，給予降糖治療及糖尿病健康教育。

1.2.2 觀察組

觀察組實施高血糖管理路徑。(1)成立高血糖管理團隊。小組成員包括內分泌科醫生2名、皮膚科醫生2名、護士8名，其中糖尿病專科護士3名，糖尿病教育護士1名。(2)制定高血糖管理路徑。糖尿病專科護士及內分泌科醫生根據美國Joslin糖尿病中心血糖管理指南(2007版)[5]、中國住院患者血糖管理專家共識[6]、中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[7]制定皮膚科高血糖管理路徑，該路徑包括監測血糖和糖化血紅蛋白兩部分，其中監測血糖分為已知糖尿病和未知糖尿病2條路徑，根據血糖結果及患者是否使用糖皮質激素治療再分解為若干個子路徑(圖1)。(3)高血糖管理方案執行及質量控制。皮膚科醫生根據高血糖管理路徑開具醫囑，血糖異常請內分泌科醫生協助診治；皮膚科護士正確執行血糖監測及各項治療并記錄，發現異常血糖及時匯報，同時對患者進行飲食及運動宣教；糖尿病專科護士對高血糖管理路徑實施的過程進行質量控制，針對存在問題持續改進。

圖1 皮膚科患者高血糖管理路徑

表2 2組HbA1c 檢測人數、內分泌科會診次數、平均住院天數及住院費用比較

1.3 評價指標

(1)出院前1日，比較2組糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測人數、內分泌科會診次數以及最大血糖波動幅度[8]。最大血糖波動幅度指日間最高和最低血糖值之差。(2)患者平均住院天數以及住院費用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組HbA1c 檢測人數、內分泌科會診次數、平均住院天數及人均住院費用比較

觀察組HbA1c檢測人數、內分泌科會診次數均多于對照組；人均住院費明顯低于對照組；2組平均住院天數比較，差異無統計學意義。見表2。

2.2 2組最大血糖波動幅度比較

入院第2天，2組最大血糖波動幅比較，差異無統計學意義；出院前1天，觀察組最大血糖波動幅度明顯小于對照組。見表3。

表3 2組最大血糖波動幅度比較

3 討論

糖皮質激素是皮膚科應用最為廣泛、最有力的抗炎及免疫抑制藥物[3]。糖皮質激素是把雙刃劍，治療疾病的同時又易誘發高血糖，增加治療的難度。有研究[9-11]顯示，長期使用糖皮質激素易誘發類固醇糖尿病，會增加患者血糖波動幅度和并發癥發生的風險。因此，對皮膚科住院患者進行有針對性的血糖監測和管理具有重要的臨床意義。

糖化血紅蛋白是目前公認的反映患者近2～3個月血糖平均水平的金指標。由于部分皮膚科患者在入院前已開始啟用糖皮質激素治療，因此結合糖化血紅蛋白和血糖監測可協助醫生明確患者發生高血糖的原因，以此判斷患者是新發糖尿病還是應激性高血糖，使患者的血糖管理更為科學、規范[12-13]。本研究中，觀察組建立了高血糖管理團隊，制定了高血糖管理路徑，便于非內分泌科醫護人員掌握糖化血紅蛋白篩查指針和血糖監測方案，明確需請內分泌科醫生協助診治的血糖值范圍，因此患者的HbA1c檢測率明顯提高，內分泌科醫生會診次數較對照組也明顯增加。觀察組通過有針對性的監測血糖和糖化血紅蛋白，使既往可能被遺漏的異常血糖得到了及時的篩查，及時明確患者高血糖的原因，醫護人員可以根據血糖監測結果，為患者制定合理的、針對性的降糖方案。本研究結果顯示，觀察組患者住院費用低于對照組，這提示我們實施高血糖路徑管理還可以節約患者住院費用，進一步證實本研究有成效。

理想的血糖控制不僅要求糖化血紅蛋白達標，還應減少血糖波動幅度[8]。有研究[14]顯示，使用糖皮質激素治療第2天的血糖波動更顯著，而我院皮膚科患者均入院當天開始糖皮質激素治療，因此本研究將2組入院第2天和出院前1天的最大血糖波動幅度進行比較。本研究結果顯示，入院第2天2組最大血糖波動幅度的比較，差異無統計學意義，出院前1天觀察組患者最大血糖波動幅度明顯低于對照組，這表明實施高血糖管理路徑有利于降低患者血糖波動幅度，使患者血糖不斷趨于穩定。專家共識中還建議患者的最大血糖波動幅度<4.4mmol/L[8]，本研究中觀察組出院前1天最大血糖波動幅度略高于血糖波動管理專家共識的要求，這可能與樣本量小，路徑的質量控制有待進一步完善有關，后續研究將擴大樣本量，繼續完善高血糖管理路徑質量控制，以進一步驗證研究結果。