心導管室前驅激活模式在急性心肌梗死患者急救護理中的應用

鄧允英

急性心肌梗死是常見的心血管疾病[1]，同時亦是我國居民重要的致死原因，盡快促成發病者梗死心肌的有效再灌注是該病的關鍵急救策略[2]，經心導管術對發病者高度狹窄/完全閉塞的冠狀動脈進行及時疏通，可實現較為理想的再灌注效應[3]，是近年來最具有效性評價的急性心肌梗死救治方案[4-5]。急性心肌梗死的急救效果及預后質量與堵塞血管再灌注的時間密切相關，首次球囊擴張最好在發病后90 min內完成，但臨床上由于急性心肌梗死再灌注治療涉及科室較多，包括急診科、心內科、檢驗科、導管室等，復雜的心導管室啟動流程必然會導致再灌注時間延長，嚴重影響搶救效果與預后結局[6]。大量研究者就如何縮短門球時間做出了積極探索，如遠程心電傳輸模式[7]、急診繞行模式[8]、急救流程優化模式[9]、區域協同救治模式[10]等，取得了一定積極研究成果，而心導管室作為急性心肌梗死者急救與治療的關鍵場所[11]，目前國內對于其更具高效性與適用性的激活方式的研究極為少見。我們嘗試采用心導管室前驅激活模式對急性心肌梗死患者展開急救管理，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年6月由我院接診的急性心肌梗死病例100例為觀察對象，納入標準：符合急性心肌梗死確診標準；發病時間在12 h內或發病時間雖超過12 h但仍存心肌缺血癥狀；意識清楚，有家屬陪同；符合急診經皮冠狀動脈介入治療手術(percutaneous coronary intervention,PCI)指征。排除標準：接受溶栓治療者；存在抗凝與抗血小板治療禁忌者；發病時間超過12 h且已無心肌缺血癥狀；冠狀動脈搭橋術后。按救治時間順序將其分為對照組(2017年1月-2018年3月)和觀察組(2018年4月-2019年6月)，各50例。對照組，男35例，女15例，平均年齡(45.26±6.87)歲，平均發病時間(2.14±0.87)h；下壁梗死24例、前壁梗死16例、后壁梗死者7例、高側壁梗死3例。觀察組，男36例，女14例，平均年齡(45.71±6.60)歲，平均發病時間(2.33±0.78)h，下壁梗死23例、前壁梗死17例、后壁梗死者6例、高側壁梗死4例。2組患者家屬一般資料：對照組，男性20例，女性30例；平均年齡(44.92±6.50)歲；小學及以下文化程度7例、初中或高中28例、大學及以上為15例；觀察組，男性21例、女性29例，平均年齡(44.72±6.66)歲，小學及以下文化程度8例、初中或高中27例、大學及以上15例，2組患者及家屬一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受急性心肌梗死常規急救模式干預。門急診護士接診患者后遵醫囑實施心電圖檢查，醫師初步判定患者為急性心肌梗死后，電話聯系心內科介入醫師會診，會診確診后與患方行術前溝通談話，獲得其知情同意并簽字，電話通知心導管室啟動心臟介入急診治療流程，待心導管室工作人員到達后將患者送入心導管室。

1.2.2 觀察組

接受心導管室前驅激活模式干預，具體實施方式如下。心導管室專人負責，做好排班，確保值守者24 h待命，值守者配備專用聯系手機，維持聯系通暢；患者于門急診就診后，接診護士接診有胸悶、氣短、胸前區疼痛癥狀的患者即刻行心電圖檢查，經接診醫師初步判定為急性心肌梗死后即刻撥打心導管室專用聯系手機發出急診手術準備通知，同時做轉運至心導管室的準備工作；心導管室值班人員接到通知后即刻啟動介入治療程序，介入室醫護人員快速完成術前準備(藥物準備、開機準備、手術包與手術臺準備、搶救器械準備、材料準備等)，心內科介入醫師進行會診并完成術前溝通簽字等，心導管室護理人員接患者入心導管室，護士在配合介入手術醫師做穿刺前準備的同時開展簡單扼要、重點突出的心理認知干預，包括急診PCI手術價值與必要性，手術流程與全程配合事宜，安撫患者及家屬的情緒，促成其良好手術配合行為，減輕患者的恐慌、焦慮，避免情緒劇烈波動。

1.3 評價方法

(1)比較2組急救處置時間，包括門診到心電圖室(門-ECG)的時間、心電圖室到導管室(ECG-導管室)的時間、入導管室到行球囊反博(導管室-球囊)的時間、門診到行球囊反博(門-球囊)的總時間。(2)焦慮程度。采用焦慮自評量表[12]對2組患者及家屬行焦慮程度測評，評分高于50分為焦慮陽性，分值愈高提示焦慮愈嚴重。(3)急救成功情況。急救成功判定標準[13]：患者冠狀動脈閉塞段獲有效擴張，病變處殘余狹窄<50%，或者閉塞血管獲擴張后的殘余狹窄<30%，且前向血流評定達TIMI 3級，同時無嚴重并發癥發生。

1.4 統計學方法

表1 2組急救處置時間比較

2 結果

2.1 2組急救處置時間比較

觀察組門-ECG、ECG-導管室、導管室-球囊及門-球囊的總時間均顯著短于對照組。見表1。

2.2 2組患者及家屬焦慮評分比較

觀察組患者及家屬焦慮評分均顯著低于對照組。見表2。

表2 2組患者及家屬焦慮評分比較分)

2.3 2組急性心肌梗死急救成功率比較

觀察組急性心肌梗死急救成功率為94%(47/50)，高于對照組的70%(35/50)，2組比較，差異有統計學意義(χ2=9.756，P=0.002)。

3 討論

心肌梗死患者的再灌注時間與其病死率呈現顯著正相關性[14]，急診PCI是急性心肌梗死患者獲得有效再灌注的重要途徑，且具備效果可靠、低創、低痛的特點[15]。心導管室是開展急診PCI的關鍵陣地，在實施急診手術前需完成一系列準備工作，方能順利啟動手術，但由于我國各醫院現行的導管室啟動流程較為復雜，普遍存在的院內急診PCI延遲問題，嚴重制約了急性心肌梗死者再灌注的效果。探討合理的策略與流程，提高急性心肌梗死者早期再灌注治療成功率，成為我國急性心肌梗死急救領域所面臨的急待解決的難題[16]。

有回顧性調查研究[17]表明，心導管室激活時間是急性心肌梗死患者急診PCI過程中主要的超時環節之一，故如何優化心導管室啟動流程成為解決急性心肌梗死者再灌注延遲的重要研究方向。王國華等[18]指出，心導管室預先激活模式有助于導管室啟動時間的明顯減少。本研究為此設計了心導管室前驅激活模式，改變既往的門急診接診初步判定-心內介入醫師會診確診-心導管室啟動的流程，優化為門急診接診初步判定-心導管室啟動的直接化流程，在心內介入醫師會診確診的同一時間段內，心導管室同步完成人員到位與術前準備工作，二者的同時推進有效縮短了急性心肌梗死者接受急診手術的，同時考慮到急性心肌梗死突發、進展快速、患者與家屬均接受困難、手術認知缺乏等特點，心導管室護理人員在迅速進行手術配合的同時，采用簡短易懂的語言向患者及家屬講解手術相關知識，進行心理安撫，再加之良好準備前提下醫護人員表現出的快捷有序、嫻熟有效的急救手術配合行為，使患者有較高的心理安全感，有效緩解了患者及家屬的焦躁情緒，對急診PCI術的配合意識與配合行為均得以提升，提高了急救效率。

心導管室激活流程復雜，通過醫院內部流程優化與再造可以得到有效控制與解決的環節性問題，心導管室前驅激活模式的應用，在患者經過門急診初步判斷為急性心肌梗死后，采取兩條急救線同步推進，一條急救線由心內科介入會診醫師進行確診，并與患者及家屬溝通簽字，另一條急救線由心導管室完成術前各類準備工作，兩條急救線同步推進，使ECG-導管室時間顯著縮短；患者抵達心導管室時，導管室已處于“人、機、物、料”準備齊全狀態，可立即開展進一步手術急救工作，故導管室-球囊時間亦得以縮短，上述三項指標的耗時縮短，直接贏得了門-球時間的縮短；與此同時，心導管室的準備就緒狀態使護理人員有余力開展簡要的心理認知干預，安撫患者及家屬的情緒，避免患者因不良情緒所引發的生理指標波動。急診救治過程的快速有效推進、患者較為平穩的心理狀態及醫護患間的高度配合等，有效提升了急性心肌梗死急診手術的救治成功率。本研究顯示，干預后觀察組急救處置時間短于對照組，患者及家屬焦慮評分均低于對照組，急性心肌梗死急救成功率顯著高于對照組。