不同入路途徑根治術對甲狀腺癌患者血鈣水平及甲狀旁腺功能的影響

王敏，付利軍，周翰宗，馬曉飛，張宇，秦靖宜，李瑞君

鄭州人民醫院1普外科，3腫瘤科，鄭州 450003

2鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科，鄭州 450003

近年來甲狀腺癌的發病率及確診率呈逐年上升趨勢，主要是因為當前醫療檢測技術的大幅度提高以及患者自我健康意識的不斷完善。目前，甲狀腺癌具有較高的檢出率，因此治療效果較好、創傷較小的手術方式成為當前甲狀腺癌治療的主流手段，但其手術部位解剖結構較為復雜，給手術的順利進行增加了難度，雖然較為成熟的腔鏡技術給臨床治療提供了一定的便利，但術中損傷、術后旁腺功能的損害始終是臨床診治中的難點。術后積極治療醫源性損傷并進行有效護理可在一定程度上改善患者的生活質量，那么甲狀腺癌根治術的不同入路途徑能否從根本上降低醫源性損傷，值得關注。相關學者研究發現，甲狀腺癌不同的手術方式和手術范圍對患者術后甲狀旁腺功能和血鈣水平均有顯著影響，應根據不同病變范圍選擇適當的手術方式。血鈣水平受很多因素影響，且與甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平變化并不完全一致。目前，甲狀腺癌治療方法包括外科手術治療、放射性碘治療、甲狀腺素抑制治療、分子靶向治療等，其中手術治療是甲狀腺癌患者的主要治療方案，通過切除病變組織，減少相關并發癥發生，降低轉移風險。因此，本研究旨在探討兩種不同入路途徑根治術對甲狀腺癌患者血鈣水平及甲狀旁腺功能的影響，以期為臨床治療提供參考價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年8月在鄭州人民醫院和鄭州大學第一附屬醫院進行甲狀腺癌根治術治療的86例患者為研究對象。納入標準：①符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中的甲狀腺癌診斷標準，術后均經組織病理學檢查確診；②術前甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣水平、血磷水平均在正常范圍內；③均行根治術合并淋巴清掃術；④甲狀腺病灶無包膜外侵，且無鄰近組織侵犯。排除標準：①伴循環系統、肝等方面的功能障礙性疾病；②伴甲狀腺髓樣癌、旁腺功能異常等；③妊娠期或哺乳期女性；④非首次行甲狀腺手術；⑤合并其他基礎疾病，如高血壓、糖尿病等。86例甲狀腺癌患者中男30例，女 56例；平均年齡（44.32±6.15）歲；平均病程（4.23±1.52）年。按照隨機數字表法將86例患者隨機分為研究組和對照組，每組43例。研究組行經口腔前庭入路根治術，對照組行經胸前入路根治術。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤大小、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可行性。本研究經過醫院醫學倫理委員的審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 手術方法

1.2.1 研究組患者行經口腔前庭入路根治術，麻醉滿意后在其下唇系帶正前方，約距牙齦根部0.5 cm處以手術刀做一2 cm的橫弧行走向的手術切口，再以斜形走向向深部進一步游離，于下頜骨骨面轉折處結束游離。緊接著再以觀察孔進行戳卡，在患者雙側尖牙外側，并且緊貼于患者下唇置入操作孔。待以上操作結束后，將皮瓣分離至胸骨上窩和頸前兩側的胸鎖乳突肌外側，切開頸白線后將納米碳注射于腺葉內（約0.05 ml），游離被膜，使用拉鉤牽拉頸前肌肉以有效暴露術中區域，直至甲狀腺外側完整游離出來，術中完整暴露腺體上、下極，并保護喉返神經后將腺體完整切除，切除后有效清掃術野區域的中央淋巴結。

1.2.2 對照組患者行經胸前入路根治術，于全身麻醉狀態下行氣管插管，肩下墊軟枕以防肩部受壓發生壓瘡，后仰頭部，使頸部呈過伸位，取“人”字體位充分暴露患者兩側乳暈處和胸部正前方的皮膚，消毒清潔后做本次手術的切口，并將手術所需腔鏡和能量器械依次置入，逐層分離患者切口部位的皮下組織及脂肪組織，直至胸骨上窩，沿頸闊肌深處組織面對皮瓣進行游離，顯露出胸骨上窩，游離至胸鎖乳突肌外側緣，切開頸白線，充分顯露甲狀腺后使用無菌注射器注射納米碳0.05 ml，由于甲狀腺周圍被膜組織緊密包圍，游離至此時需要格外小心，避免損傷被膜血管，給手術后期的進行帶來難度，游離至頸前肌群時用拉鉤牽引固定住此處肌肉組織，將下部組織充分暴露在術者視野中，以便下一步精確游離甲狀腺外側，充分暴露并分離甲狀腺上、下兩極。在處理甲狀腺時要從下極開始，向上翻轉，此時應格外注意保護好傷喉返神經切勿損傷，分別依次切除兩側的甲狀腺。切除甲狀腺后，行中央區淋巴結清掃。徹底止血后，放置軟膠皮管引流，逐層縫合組織，包扎傷口。

1.3 觀察指標及評價標準

術前和術后第1、3天清晨抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，肝素抗凝處理后靜置離心取上清液，使用全自動生化儀檢測其血清PTH、血鈣水平。比較兩組患者的低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發生情況，其中PTH正常值為15～65 ng/L，當PTH＜15 ng/L時為低PTH；血鈣正常值為2.0～2.8 mmol/L，當血鈣值＜2.0 mmol/L時為低血鈣，患者血鈣值降低，出現四肢麻木、抽搐等低鈣癥狀時為癥狀性低鈣血癥。觀察記錄兩組患者術后出現的不良反應，包括聲音嘶啞、切口感染、頸部切口血腫。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PTH、血鈣水平的比較

術前，兩組患者血清中的PTH、血鈣水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后第1、3天，兩組患者血清中的PTH、血鈣水平均明顯降低，但研究組患者PTH、血鈣水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者PTH、血鈣水平的比較

2.2 低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發生情況的比較

研究組患者低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者低PTH、低血鈣、癥狀性低血鈣發生情況的比較[n（%）]

2.3 不良反應發生情況的比較

研究組患者術后不良反應總發生率為13.95%（6/43），與對照組的20.93%（9/43）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后不良反應的發生情況[n(%)]

3 討論

由于甲狀腺手術部位精細，解剖結構復雜，涉及血管過多，要求術者必須有精準的操作和豐富的實戰經驗，手術操作不當會對患者機體造成誤傷。甲狀腺是人體重要的內分泌器官之一，主要負責調節體內鈣的平衡，它周圍有豐富的血管、神經和完整的被膜組織，甲狀腺的峽部被氣管環包圍，隨著人體呼吸運動有節律的上下移動。這些復雜的解剖結構，都給手術的順利進行增加了難度，術者極易在術中誤傷甲狀旁腺和鄰近組織結構，使患者術后出現肌肉痙攣、四肢末端麻木、煩躁不安、癲癇發作等癥狀，甚至出現呼吸驟停等低鈣血癥的相關癥狀，給患者的身心健康都帶來了負面影響，同時也影響了患者的術后生活質量。研究表明，半數以上患者在術后都會出現甲狀腺功能減退。目前甲狀腺手術的切除策略以及如何提高患者術后預后質量都是臨床研究的熱點，關于甲狀腺的切除范圍在學術界還存在著較大的爭議。甲狀腺類疾病以手術切除甲狀腺腫物為主要的治療方法，根據患者病情的不同選擇合適的切除方案，輔助其他藥物和物理治療，從而達到治愈疾病的目的。術后，多數患者在正確的護理和治療下均取得了良好的預后效果，且生存期也能達到術前預期的理想狀態。

本研究結果顯示，兩組患者術后第1天的PTH、血鈣水平均有一定程度的降低，可見兩種入路途徑均對患者的甲狀旁腺有一定程度的損傷，但研究組患者PTH、血鈣水平均高于對照組，可見經口腔前庭入路手術相比于經胸前入路甲狀腺手術明顯降低了由于手術過程的操作失誤對甲狀腺功能造成的影響。因此，甲狀腺功能受損程度與手術入路途徑有一定的關聯性。臨床工作中一般會根據甲狀腺癌患者的自身情況選擇手術入路途徑，傳統的經胸前手術雖然可以讓甲狀旁腺充分暴露在術者視野中，但是術中被膜分離造成的出血易污染術野，極易損傷甲狀旁腺或甲狀旁腺血管，從而影響甲狀旁腺功能，使術后PTH降低導致患者出現低血鈣癥的相關癥狀。瘢痕體質患者也會因為手術切口留下較為明顯的瘢痕，給患者心理帶來創傷同時也造成了生活的不便。經口腔前庭入路根治術在患者下唇系帶前方做切口，切口隱蔽不會在體表留下明顯瘢痕，腔鏡具有放大手術區域視野的優點，能夠更好地識別甲狀旁腺，保護甲狀旁腺的血供。經胸前入路根治術處于視野暴露，上位甲狀旁腺分離且暴露時，會造成上位甲狀旁腺的血管網部分損壞，也可能甲狀旁腺在分離時其已損壞，從而影響上位甲狀旁腺的血供，導致術后PTH降低并出現低鈣血癥。這也是本研究中兩組患者均有一定的低血鈣癥狀病例出現的原因，多位專家和學者的臨床實踐和調查研究也充分認可了經口口腔前庭入路甲狀腺手術的可行性，也認為經口腔前庭入路有原位保護的優勢。

不論是腔鏡甲狀腺手術還是傳統開放性手術，都會因為術中對兩側中央區淋巴結清掃的原因，不能原位保留需要進行自體移植。本研究為更好地保護甲狀腺功能，嚴格遵循相關指南，手術結束前通過評估甲狀腺血供情況，對有明確血供的甲狀腺進行原位保留，對于血供較差或沒有明確血供的甲狀旁腺行自體移植。雖然術中最大程度保留了患者的甲狀旁腺，但術后仍出現了并發癥，分析原因：超聲刀的運用雖然可以在手術中起到快速分離組織和止血的作用，但是也會對甲狀旁腺造成不同程度的熱損傷，上位甲狀旁腺的解剖結構個體變異都可能是需要自體移植的原因。然而，臨床實踐中部分患者未發現甲狀旁腺，原因有以下三點：①納米碳進行甲狀旁腺負顯彰辨識能力有限，雖然可以識別大部分甲狀腺及甲狀旁腺，但個別甲狀旁腺未能被識別；②A3型甲狀旁腺解剖位置復雜，完全位于甲狀腺腺體內，由于其組織結構不易被剝離，在術中很難被觀察到；③文獻報道部分中國人的甲狀旁腺數并不是4個及以上，部分人群僅有2～3個甲狀旁腺。此外，兩組患者中均出現了聲音嘶啞、切口感染、切口血腫等不良反應，但組間差異不顯著，可見兩種入路的安全性相近，雖然采取的入路途徑不同，但仍無法避免不良反應的發生。由于目前研究的樣本數量較小，研究結果還存在局限性，只能給甲狀腺癌手術方式的選擇提供一些參考意見，需要醫師結合患者的自身條件和手術情況，選擇合適且對患者傷害較小的手術方式。

綜上所述，經口腔前庭入路根治術可在一定程度上保護甲狀腺癌患者的甲狀旁腺功能，且對甲狀腺癌患者PTH、血鈣水平的影響小于經胸前入路根治術，但其不良反應發生率與經胸前入路相當，因此需要醫師結合患者的自身情況和手術條件選擇較為合適且傷害較小的手術入路途徑。