超聲引導下X 線定位穿刺置管在經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術中的應用

馮 凱

秦皇島市第一醫院骨科院區脊柱骨科，秦皇島 066000

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見疾病，也是成年人腰腿痛的主要病因之一。非手術治療是大多數LDH 患者的首選治療方案，但仍有10% ～ 20%的患者因非手術治療達不到理想效果或癥狀反復發作不得不選擇手術摘除突出髓核以解除神經壓迫［1］。經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）是治療LDH 的經典微創術式，在把握適應證的基礎上，能夠代替創傷更大的開放手術。但常規C 形臂X線機引導下穿刺置管、建立工作通道的過程復雜，且X 線只能觀察骨性標志，非可視下手術對經驗不夠豐富的術者來說難度較大；反復穿刺不僅增加手術時間，對于低年資醫師及初學者而言，徒手經驗尚不豐富，穿刺難度也相對較大［2］。隨著肌骨超聲介入技術的發展，其對骨骼、軟組織等結構的實時觀察在腰椎微創手術中具有較高的應用價值［3］。本研究前瞻性納入68 例LDH 患者，探討超聲介入技術在PELD中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡18 ～ 80歲，體質量指數（BMI）正常；②單節段受累，癥狀與影像學變化相符；③經至少3 個月非手術治療無明顯改善；④既往無腰椎手術史或骨折史；⑤患者自愿接受手術治療，對本研究方案知情同意。排除標準：①嚴重脫垂游離型LDH；②合并腰椎失穩、嚴重骨質疏松癥、結核、腫瘤等；③先天性腰椎發育畸形影響穿刺；④合并腦血管、心臟、肝、腎等其他器官、組織嚴重疾病。根據上述標準，2015 年12 月—2017 年12 月，納入LDH 患者68 例，均采用PELD 治療，按照隨機數字表法分為2 組，每組34 例，觀察組采用超聲引導下X 線定位穿刺置管，對照組采用常規X 線輔助穿刺置管。觀察組男19 例、女15 例，年齡（52.81±7.94）歲，手術節段：L4/L520 例，L5/S114 例；對照組男20 例、女14 例，年齡（53.06±7.35）歲，手術節段：L4/L518 例，L5/S116 例。2 組患者術前一般資料差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批備案，所有患者均簽署知情同意書。所有手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法及術后處理

觀察組患者取俯臥位，保持腰椎稍向后凸，標記體表髂嵴線及后正中線，在C 形臂X 線機透視下確定患椎間隙，按術前CT 擬定的安全穿刺路徑，在體表標記穿刺點。1%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用GE 730 彩色多普勒超聲診斷儀，使用3 ～ 11 MHz 線性超聲探頭，在超聲引導下采用22G穿刺針按照術前擬定角度進針（圖1a）。觀察并避開神經、血管、腹腔重要臟器等，超聲監測下顯示針尖靠近上關節突尖部（圖1b），C形臂X線機正側位透視確認穿刺針位置正確后，采用0.75%鹽酸利多卡因進行上關節突局部麻醉。經穿刺針緩慢置入導絲，做7 ～ 8 mm長的切口，在超聲引導下按導絲方向逐級置入擴張導管，并用環鉆將上關節突部分磨除、擴大椎間孔。C 形臂X 線機透視確認工作套管置入椎間孔下1/3間隙，隨后置入內窺鏡，并配合生理鹽水持續沖洗。在內窺鏡下探查椎管，操作時注意避開神經根，用髓核鉗去除突出椎間盤組織、纖維環碎片等，側隱窩、椎間孔狹窄者可切除骨贅、增生黃韌帶及部分上關節突，采用高頻等離子刀進行髓核消融并行止血及纖維環修補。內窺鏡下顯示神經根解壓、硬膜囊正常搏動、無明顯出血后逐步退出手術設備。術后24 h 給予患者抗生素、甘露醇及解熱鎮痛藥物等對癥處理。術后2 ～ 3 d 可在腰圍保護下下床，術后3個月內避免重體力勞動與負重。

圖1 超聲引導下定位標志

對照組穿刺、通道建立等均在C 形臂X 線機透視輔助下完成，手術方式、術后處理同觀察組。

1.3 觀察指標

記錄并比較2 組患者透視次數、工作通道建立時間、手術時間、一次性穿刺成功率及圍手術期并發癥發生情況。術前、術后3 個月、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、日本骨科學會（JOA）評分（29 分制）［5］、Oswestry 功能障礙指數（ODI）［6］評估疼痛緩解程度及腰椎功能；末次隨訪時采用改良MacNab 標準［7］評價手術療效：優，無腰腿疼痛癥狀，生活、工作恢復正常；良，偶發腰腿痛，但基本生活、工作不受影響；可，癥狀減輕，但工作、生活受到明顯影響；差，癥狀無明顯改善甚至加重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料以頻數或百分比（%）表示，采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。觀察組透視次數、工作通道建立時間、手術時間均顯著優于對照組，一次性穿刺成功率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）；2 組術后3 個月及末次隨訪時VAS 評分、JOA 評分、ODI 較術前均明顯改善，末次隨訪較術后3 個月改善更為顯著，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表1），組間比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）。末次隨訪時采用改良MacNab 標準評價療效，觀察組優17 例、良14 例、可3 例，優良率為91.18%；對照組優15 例、良15例、可4 例，優良率為88.24%；組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。觀察組無并發癥發生；對照組發生神經根水腫2 例，經脫水、神經營養治療后康復。典型病例影像學資料見圖2。

表1 2 組療效評估指標比較 n=34

圖2 典型病例影像學資料

3 討 論

椎間盤突出組織對神經根及馬尾神經的壓迫是LDH 患者腰腿痛、下肢麻木的直接原因，對于非手術治療無效者，通過手術摘除突出組織是解除其臨床癥狀的唯一途徑。眾多治療LDH 的手術方式中，PELD 是一種具有明顯優勢的微創術式，臨床應用也越來越廣泛［8］。但PELD 手術難度較大，學習曲線陡峭，須具備良好的空間定位概念及熟練的穿刺技術，且操作不當引起的神經、硬膜囊損傷也并不罕見。PELD是否能順利進行，取決于工作套管是否能準確到達突出髓核。選擇靶點應結合患病節段、突出位置、患者體型等因素進行綜合考慮，故穿刺、定位及工作通道的建立十分重要。傳統C 形臂X 線機透視只能間斷攝片，需要反復多次透視，增加了醫患雙方的輻射暴露［9］。近年來，肌骨超聲介入技術在頸腰脊神經根阻滯方面廣泛應用，其對腰椎骨骼、軟組織等結構的實時觀察使超聲介入技術在PELD中具有廣闊的應用前景［10］。

C 形臂X 線機透視下引導穿刺時，只能觀察到責任節段的骨性標志，難以觀察到附近的筋膜、肌肉、神經等組織，穿刺位置不當或反復穿刺可能損傷硬膜囊或出口神經根，導致相關并發癥發生。尤其是低年資醫師，因其手術經驗不夠豐富，相關解剖結構掌握不夠熟練，導致手術時間延長，出現不必要的并發癥。本研究對照組有2 例患者出現神經根水腫，考慮原因為術者手術經驗不夠豐富，反復穿刺導致出口神經根損傷，但因癥狀較輕短期即緩解；相比之下，觀察組在控制神經根、硬膜囊損傷方面效果更優。超聲介入技術的應用使以往難以探測的結構得以探測。有報道顯示，超聲能清晰顯示腰椎關節突關節、椎間孔、椎間盤及神經根等重要結構，為椎間孔穿刺，尤其是為初學者，提供了一種可靠的輔助手段［11-13］。本研究結果顯示，觀察組透視次數、工作通道建立時間、手術時間均顯著低于對照組，一次性穿刺成功率顯著高于對照組，提示超聲介入技術能提高靶點穿刺及工作通道建立的成功率，并降低醫患術中輻射暴露［14］。超聲介入技術具有軟組織分辨率高、輻射小、實時動態監測、可重復性好、患者經濟負擔小等優點，穿刺過程中能夠對穿刺針、套管的位置進行實時觀察，提高操作的準確性與安全性，縮短手術時間。超聲還可分辨脊柱軟、硬組織的解剖學改變，從而避開穿刺危險區域［15］。

本研究納入患者時選擇BMI 正常者，以減少肥胖對超聲圖像的影響。但由于骨性結構限制、視野相對狹窄等局限性，超聲技術難以完全代替X 線透視，因此，目前仍是輔助技術。張明博等［16］首次報道了PELD 術中單純超聲引導建立工作通道治療LDH，通過椎間孔與周圍軟組織結構具有恒定關系的高回聲區進行穿刺引導，以實現術中零輻射；但該方法僅為初步應用，術中仍需X 線透視來驗證穿刺和置管的準確性。超聲引導完全代替X 線透視還需大量脊柱超聲解剖學相關研究及大樣本隨機對照試驗研究。

綜上所述，超聲引導結合X 線透視定位穿刺置管在PELD 治療LDH 中能夠縮短手術時間，減少透視次數，避免反復穿刺，可提高手術效率并減少醫患的輻射暴露，值得臨床推廣。