微創通道下肌間隙入路內固定融合術治療巨大型腰椎椎間盤突出癥

曾忠友，張建喬，宋永興，范時洋，俞 偉，裴 斐，王海峰

武警海警總隊醫院骨二科，嘉興 314000

巨大型腰椎椎間盤突出癥（LDH）是指突出椎間盤組織超過腰椎椎管矢狀徑50%，臨床多見，部分病例起病較急，多伴有下肢神經癥狀，少數患者可伴有馬尾神經損傷［1-3］。對于巨大型LDH，除少數非手術治療的報道［4］外，多建議手術治療［1-3，5］，對于合并馬尾神經損傷者需盡早手術［1-3］。單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定并椎間植骨融合術療效確切，近年來在臨床上得到較多應用。該手術方式早期多采用正中切口，具有上手快、視野大、操作方便等優勢，但存在明顯的骶棘肌損傷，而肌間隙入路的引入為骶棘肌的保護提供了很好的方式［6-8］。雖然肌間隙入路內固定融合術獲得了廣泛應用，但是微創通道下肌間隙入路單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定并椎間植骨融合術治療巨大型LDH是否可行，是否會增加并發癥的發生，特別是神經損傷的風險，目前尚未見報道。本研究回顧性分析2012 年6 月—2017 年12 月采用正中切口和微創通道下肌間隙入路單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定并椎間植骨融合術治療且獲得1 年或以上隨訪的47 例巨大型LDH 患者資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節段巨大型LDH（突出椎間盤組織超過腰椎椎管矢狀徑50%）；②合并馬尾神經損傷或神經根損傷進行性加重需及時手術治療，或經嚴格非手術治療3 ～ 6個月效果不佳；③資料完整且獲得1年或以上隨訪。排除標準：①病變節段椎弓根或椎板發育不良；②病變節段椎弓根峽部斷裂；③合并骨質疏松；④體質量指數（BMI）＞ 25 kg/m2；⑤腰椎存在嚴重的三維畸形；⑥既往有腰椎后路手術史。根據上述標準，共納入47 例患者，均采用單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定并椎間植骨融合術治療，其中采用正中切口入路22 例（正中切口組），采用微創通道下肌間隙入路25 例（肌間隙組）。所有患者均有腰痛病史，伴一側下肢放射痛4 例、伴雙下肢放射痛38 例、伴馬尾神經損傷5 例。入院后常規行腰椎正側位和過屈過伸位（伴馬尾神經損傷者除外）X 線、CT 及MRI 檢查，測量擬固定節段椎板關節突釘道長度、椎板厚度、椎板外斜角、椎板下傾角等參數［9］作為手術中操作參考。2 組患者術前一般資料差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者術前一般資料Tab. 1 General data of 2 groups before operation

1.2 手術方法

手術由同一組醫師完成。均采用靜脈復合麻醉，患者采用俯臥位，腹部懸空。

正中切口組：以病變節段為中心點，經棘突做腰部正中縱行切口，依次切開，剝離一側（有神經癥狀側或病變嚴重側）骶棘肌，使用自行設計的組配型橫突拉鉤（專利號：ZL 2013 2 0442436.7）［10］牽開骶棘肌。使椎板間隙及關節突關節獲得良好顯露，C 形臂X 線機透視確定病變節段。于病變節段上、下椎體經椎弓根置入定位針，采用標準的經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）進行椎管擴大減壓、髓核摘除，進行椎間隙深部植骨和融合器置入。在自行設計瞄準器（專利號ZL 2009 2 0120264.5）［11］引導下置入對側椎板關節突螺釘，具體操作方法見文獻［12-13］。最后取出定位針，置入椎弓根螺釘并安裝連接棒，椎間作適當壓縮。

肌間隙組：于神經根癥狀側或病變嚴重側以病變節段為中心，棘突旁開2 ～ 3 cm 做腰部縱行切口，依次切開至腰背筋膜，經多裂肌肌纖維間作鈍性分離，達椎板和關節突表面，順序插入擴張套管，逐級擴張，置入帶光源通道（Mispine 系統，威高，中國山東）并縱向撐開，使通道底部呈喇叭狀張開，將通道保持外傾并頭傾方向固定。進一步清除椎板、關節突表面殘余軟組織，充分顯露椎板間隙及關節突關節。采用C形臂X線機透視確定病變節段，其余操作同正中切口組。

椎弓根和椎板關節突螺釘置入均在C 形臂X 線機透視下完成，手術完成后切口內徹底止血，用大量生理鹽水沖洗后依次縫合切口，切口內放置負壓引流管1根。

鈦合金空心椎板關節突螺釘（浦衛，中國上海）47 例；鈦合金椎弓根螺釘（威高，中國山東）42例，鈦合金椎弓根螺釘（寶楠，中國臺灣）5 例；解剖型PEEK 融合器（富樂，中國北京）16 例（5 例患者自一側置入2 枚融合器），香焦型PEEK 融合器（Sofamor Danek，美國）31 例。融合器內植骨采用關節突切除和椎管減壓所獲自體骨，椎間隙深部植骨材料來自自體骨7 例、自體骨聯合異種異體骨（金世植骨靈，中津，中國天津）9 例、自體骨聯合同種異體骨（鑫康辰，中國北京）16 例、自體骨聯合人工骨（骨肽，瑞邦，中國上海）15 例。

1.3 術后處理

術后常規預防性抗感染、胃黏膜保護、小劑量糖皮質激素等處理，并囑患者臥床休息。麻醉蘇醒后即囑患者進行踝關節主動背伸運動，并進行雙下肢直腿抬高的被動運動。切口引流管根據引流量（24 h 引流量＜ 50 mL）于術后48 ～ 72 h 拔除。術后3 ～ 5 d 佩戴腰圍下床活動，術后6 周進行腰背肌、腹肌功能鍛煉。

1.4 觀察和評價指標

記錄2 組手術時間、術中出血量、術后引流量和切口長度。術后72 h 采用視覺模擬量表（VAS）評分［14］評價腰部切口疼痛程度。采用日本骨科學會（JOA）評分（29 分法）［15］評估術前和末次隨訪腰椎功能。觀察術中及術后并發癥發生情況：術中終板損傷、椎弓根骨折、硬膜損傷；術中和術后神經損傷。觀察術后切口愈合情況，有無感染。

分別于術后3 ～ 5 d、3 個月、6 個月、12 個月，隨后每隔12 個月行腰椎正側位X 線檢查，于術后12 個月行腰椎過屈過伸位X線檢查；術后3 ～ 5 d 行腰椎CT 平掃，術后12 個月行腰椎CT 平掃并進行冠狀面、矢狀面重建；于術后12 個月選取正中切口組17 例、肌間隙組19 例行腰椎MRI 檢查。記錄并對比術前、術后12 個月多裂肌面積與等級變化，術前、術后3 ～ 5 d 和末次隨訪時病變節段椎間隙高度，術前和末次隨訪時腰椎冠狀面和矢狀面Cobb 角；觀察并評價螺釘位置、椎間融合情況。

多裂肌面積利用寧波明天醫學影像系統不規則面積測量模塊實時在線測量。多裂肌等級（MRI T2加權像上多裂肌脂肪組織沉積）采用Goutallier等［16］的標準：1 級，正常肌肉；2 級，脂肪組織散在分布于肌纖維間；3 級，脂肪組織與肌肉組織所占比例大致相等；4 級，脂肪組織占比超過肌肉組織。

按Xu 等［17］提出的標準評價椎弓根螺釘位置：Ⅰ度，螺釘位于椎弓根內；Ⅱ度，穿出椎弓根部分螺釘直徑＜ 50%；Ⅲ度，穿出椎弓根部分螺釘直徑≥50%。椎板關節突螺釘位置評價：Ⅰ型，螺釘位于椎板骨質內；Ⅱ型，螺釘部分穿透椎板；Ⅲ型，螺釘完全穿透椎板（螺釘位于椎板表面或完全進入椎管）。其中Ⅱ、Ⅲ度椎弓根螺釘和Ⅱ、Ⅲ型椎板關節突螺釘為位置不良螺釘。

椎間融合判斷標準：①椎間融合器無移位，融合器內無透亮線；②椎間融合器前方有骨小梁通過；③融合器與椎體終板間無透亮線并有骨小梁通過；④過屈過伸位X 線片示融合節段椎體無相對移位及終板角度變化＜ 5°。符合①、②、④或者①、③、④項認為椎間融合良好。同時觀察內固定有無松動、斷裂，融合器有無位移。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s 表示，對術前、術后3 ～ 5 d 和末次隨訪時的病變節段椎間隙高度變化進行方差分析，對術前和末次隨訪時腰椎冠狀面和矢狀面Cobb角、JOA 評分，以及術前和術后12 個月多裂肌面積比較采用配對t 檢驗；計數資料以例數和百分數表示，并發癥發生率比較采用χ2檢驗，術前和術后12個月多裂肌等級比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成，均無切口感染，2 組患者手術時間差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。所有患者隨訪12 ～ 48（26.50±7.45）個月。與正中切口組相比，肌間隙組切口較短、術中出血量較少、術后切口引流量較少、術后72 h 腰部切口疼痛VAS 評分較低，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時2 組JOA 評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）；組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。

椎弓根螺釘位置：正中切口組Ⅰ度41 枚、Ⅱ度3枚，螺釘位置不良率為6.8%；肌間隙組Ⅰ度45枚、Ⅱ度5 枚，螺釘位置不良率為10.0%；組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。椎板關節突螺釘位置：正中切口組Ⅰ型19 枚、Ⅱ型3 枚，螺釘位置不良率為13.6%；肌間隙組Ⅰ型20枚、Ⅱ型4枚、Ⅲ型1枚，螺釘位置不良率為20.0%；肌間隙組椎板關節突螺釘位置不良率高于正中切口組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2 組患者術后椎間隙高度較術前明顯恢復，但末次隨訪時較術后3 ～ 5 d 出現丟失，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）；2 組間各時間點比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時2組患者腰椎冠狀面和矢狀面平衡獲得改善，與術前比較差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）；2 組間比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。2組術前多裂肌面積和等級差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表3）；肌間隙組術后12 個月多裂肌面積和等級與術前比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表3），而正中切口組術后12 個月多裂肌面積和等級與術前比較，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表3）；肌間隙組術后12個月多裂肌面積和等級均優于正中切口組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表3）。

術中肌間隙組發生硬膜損傷并腦脊液漏1 例、椎弓根骨折1 例、終板損傷1 例；正中切口組發生椎弓根骨折1 例、終板損傷2 例。術后肌間隙組發生切口皮膚局部壞死1 例、馬尾神經損傷1 例，馬尾神經損傷原因考慮為椎板關節突螺釘進入椎管所致，經行椎板關節突螺釘取出術。肌間隙組并發癥發生率（20.0%，5/25）高于正中切口組（13.6%，3/22），差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

表2 2組患者統計數據Tab. 2 Statistical data of 2 groups

表3 2 組行MRI 檢查患者多裂肌面積及等級Tab. 3 Multifidus area and grade of patients underwent MRI in 2 groups

隨訪中觀察到6 例（正中切口組3 例，肌間隙組3 例）融合器切割終板部分陷入椎體內，未影響植骨融合。隨訪中未發現椎弓根螺釘與椎板關節突螺釘松動、移位、斷裂或融合器前后移位等現象。除3 例（正中切口組1 例，肌間隙組2 例）不能明確（椎間融合器內骨質稀疏，同時可見透亮線），其余患者均獲得椎間融合，其中正中切口組融合率95.5%（21/22），肌間隙組融合率為92.0%（23/25），差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。2 組均未觀察到固定部位鄰近節段發生明顯退行性變（如椎間盤突出、椎間隙高度下降、骨質增生或局部畸形），而在椎板關節突螺釘固定側的關節突出現程度不等的骨融合現象。2 組典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 正中切口組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in median incision group

圖2 肌間隙組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in intermuscular group

3 討 論

巨大型LDH 具有特殊的病理形態和病情：①大塊髓核脫出，多合并終板軟骨剝脫；②椎間隙高度明顯下降；③硬膜和神經根嚴重受壓，脫出髓核與硬膜或神經根之間可能存在粘連；④病情進展較快，大部分患者伴有下肢神經癥狀，少部分合并馬尾神經損傷；⑤由于髓核突出或脫出嚴重，硬膜、馬尾神經、神經根受壓明顯，椎管內操作空間減少，神經退讓余地少，手術治療存在加重神經損傷的風險［18］。由于巨大型LDH 具有上述病理改變和病情特點，手術治療方式存在爭議［1-3，5，19］，但更多的文獻建議行內固定融合術［1-3，5］。單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定并椎間植骨融合術已廣泛應用于治療腰椎病變，但巨大型LDH能否采用微創通道下肌間隙入路尚不明確。

本研究中2 組患者采用的內固定、減壓、融合方式完全一致，術后椎間隙高度較術前均獲得明顯恢復，但在隨訪中均有不同程度丟失，末次隨訪時2 組患者腰椎冠狀面和矢狀面平衡獲得較好恢復，椎間融合良好，JOA 評分改善明顯，腰椎功能恢復良好，隨訪過程中均未出現內固定松動或斷裂、融合器移位等現象。上述指標組間差異均無統計學意義，說明微創通道下肌間隙入路操作具有可行性，與正中切口入路相比，具有切口小、創傷小、出血量少、恢復快等優勢。分析其原因：①通過多裂肌肌纖維間進入，肌肉剝離少；②通道順肌纖維方向撐開，呈喇叭樣張口，口小底大，可以實現較小切口內的最大化顯露；③視野恒定，通道自帶光源，照明良好；④手術區域正好位于視野內，操作方便。2 組的手術時間基本一致，說明肌間隙入路并未增加手術時間，且術后72 h 腰部切口疼痛明顯輕于正中切口組，術后12個月多裂肌面積及等級均優于正中切口組，證明通道下肌間隙入路操作對多裂肌的損傷較輕。

然而，本研究發現肌間隙入路操作并發癥發生率較高，可能與肌間隙入路通道顯露有關：①肌間隙入路通道采用全新的手術切口、入路、顯露方式和操作空間，學習曲線陡峭［20-24］，早期操作不熟練可能導致并發癥發生率較高，主要為切口問題，如切口局部皮膚壞死、切口愈合不良等。另外，通道下操作可能增加硬膜或神經損傷［25-27］。②肌間隙入路顯露棘突基底存在一定困難，因而影響椎板關節突螺釘進入點的準確判斷，增加椎板關節突螺釘位置不良率。本研究中2 組患者椎弓根螺釘位置不良率差異無統計學意義，而肌間隙組椎板關節突螺釘位置不良率高于正中切口組。椎板關節突穿刺或置釘不準，如進入椎管，可能損傷硬膜或馬尾神經。③巨大型LDH病理形態和病情獨特，而肌間隙入路是在一個新學習的、較小的空間內操作，增加了硬膜和神經損傷的風險。因而，除了椎弓根骨折和終板損傷，與正中切口組相比，肌間隙組還出現術中硬膜損傷并腦脊液漏1 例、術后切口皮膚局部壞死1 例、馬尾神經損傷1 例，均發生于該技術應用早期，提示通道下肌間隙入路操作學習曲線陡峭。

由于TLIF 開放的骨性窗口不大，基于巨大型LDH 特有的病理和病情，無論是采用正中切口入路還是微創通道下肌間隙入路，均應避免一進入椎管即行髓核摘除、取出，應先處理椎間隙，將椎間隙內髓核基本清除干凈后再仔細分離突出于椎管的髓核，緩慢取出。如髓核較大，直接取出困難，則用神經剝離器將其推入空虛的椎間隙內再從側方取出。為避免髓核殘留，術中需仔細探查椎管，確保硬膜和神經根減壓充分、松解徹底。對于微創通道下肌間隙入路，建議熟練掌握后再應用于巨大型LDH的手術治療。另外，由于單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定的軸向載荷能力相對較弱，建議盡量使用面積較大的融合器，如香蕉型融合器或一側置入2 枚普通融合器，且型號方面寧大勿小，以增加接觸面積和纖維環張力，提高椎間穩定性，促進骨性融合［28-31］。

綜上所述，微創通道下肌間隙入路單側椎弓根螺釘聯合對側椎板關節突螺釘內固定并椎間植骨融合術治療巨大型LDH具有可行性，且臨床效果良好，與正中切口入路相比具有切口小、創傷小、出血量少、恢復快等優勢，但學習曲線陡峭，加之本病的特殊性，并發癥發生率較高，早期應用要慎重，操作應特別小心。