抗疫期間三級隔離防護技術培訓方法的探討與實踐

李 貌 彭 娜 何 娟

陸軍軍醫大學大坪醫院腫瘤科，重慶 400042

由2019 新型冠狀病毒引發的新型冠狀病毒肺炎，具有傳播速度快、傳染性強、人群易感染等特點[1]，面對突然爆發的重大疫情，眾人協力勇敢奔往一線。2020年1月24日，陸軍軍醫大學大坪醫院的部分醫護人員作為軍隊第一批國家應急救援醫療隊之一趕赴武漢，執行抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情任務。自防疫工作開展以來，醫護人員嚴重急缺[2-3]。筆者與第一批援鄂醫護人員（以下簡稱 “第一批援鄂人員”）聯系，發現第一批援鄂人員普遍缺乏防護意識以及隔離防護操作技術，使得收治工作不能順利、即刻開展。因此針對援鄂的后備醫療人員進行新型冠狀病毒肺炎防控知識、三級防護設備的穿脫技術培訓，以提高醫護人員的防護意識、降低醫院感染概率[4-5]是十分必要的。本研究針對陸軍軍醫大學大坪醫院派出的第二批援鄂醫護人員（以下簡稱“第二批援鄂人員”），進行相關三級隔離防護技術培訓，并與第一批援鄂人員的相關指標進行比較，旨在探討抗疫期間三級隔離防護技術的培訓方法及實踐效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月26日～3月17日，選取陸軍軍醫大學大坪醫院自愿參加第二批援鄂抗擊新型冠狀病毒肺炎的72 名醫護人員進行培訓，其中男29 名（40.2%），女43 名（59.8%）；住院醫師25 名，護士47名；平均年齡（30.0±1.1）歲；初級職稱6 名（8.4%），中級職稱33 名（45.8%），高級職稱33 名（45.8%）。

2020年1月24日，選取陸軍軍醫大學大坪醫院自愿參加第一批援鄂抗擊新型冠狀病毒肺炎的34 名醫務人員，其中男14 名（41.2%），女20 名（58.8%）；住院醫師11 名，護士23 名；平均年齡（32.0±1.2）歲；初級職稱3名（8.8%），中級職稱15 名（44.1%），高級職稱16 名（47.1%）。

兩批醫護人員的性別、類型、年齡、職稱等的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 培訓方法

第一批援鄂人員采用集中式培訓法，進行為期1 d的隔離防護技術培訓，以操作教員示范講解為主，統一進行操作培訓及考核。

第二批援鄂人員采用抗疫期間三級隔離防護技術培訓方法，進行為期2 d 的防控知識及情景模擬培訓法隔離防護技術培訓。三級隔離防護技術培訓內容為新型冠狀病毒肺炎相關知識、隔離防護相關知識以及三級隔離防護設備的穿脫。由于醫務防護工作為重中之重，要求達標率高，針對第一批援鄂人員考核中記錄操作中出現的問題，進行細致培訓。具體內容如下：

1.2.1 環境準備 操作培訓及考核地點為陸軍軍醫大學大坪醫院臨床技能中心。為保證操作環境的安全，減少感染概率，臨床技能中心每天2 次使用1000 mg/L的含氯制劑進行地面濕拖，待干后，再使用清水濕拖地面，以減少含氯制劑對人員的刺激。物品及桌面采用1000 mg/L 的含氯制劑擦拭消毒，2 次/d，每日夜間使用紫外線照射1 h 進行環境消毒。

1.2.2 人員及時間要求 進入陸軍軍醫大學大坪醫院臨床技能中心者，必須進行體溫檢測、手消毒、戴口罩。為減少人員聚集，采用流水式培訓方式，分時段、分組進行操作培訓及考核。將第二批援鄂人員分為兩批，每批共各分為4 組，每組8 名，培訓時間為3 h，嚴格按照時段進入臨床技能中心，不可遲到、早退。

1.2.3 流程安排 三級隔離防護技術培訓為期2 d，共3 個階段，即理論培訓、操作培訓、操作考核。

第一階段為理論培訓，為期半天。為切實做好防疫工作，且由于疫情期間應減少人員聚集，理論培訓采用網絡學習方式，主要以陸軍軍醫大學大坪醫院臨床技能中心下發的文件、演示文稿等疫情相關知識的網絡學習為主，內容涉及：新型冠狀病毒肺炎的相關感染控制知識、防控措施、消毒措施、污染物品消毒及處理、多媒體教學的穿戴隔離衣、口罩使用、手衛生的操作流程及要點等等，醫務人員自行學習和復習上述操作流程及要點。

第二階段為操作培訓，為期1 d。培訓主要設立4個區域：清潔區、病區、緩沖一間、緩沖二間（圖1）。即醫護人員從進入清潔區到污染區，再到半污區、緩沖區，最后到清潔區的情景設置，讓第二批援鄂人員體驗到實戰性更衣流程的訓練。從清潔區開始，到緩沖二間結束，嚴格按照區域流程操作，整個流程不走回頭路。進入清潔區主要進行三級防護的穿戴：穿戴圓帽、護目鏡、口罩、面屏、防護服、隔離衣、手套、防護靴。進入病區區域會出現模擬場景，場景一：怎樣安置出現發熱患者？場景二：怎樣處理確診患者的嘔吐物？場景三：怎樣消毒確診患者使用的物品、地面、空氣？第二批援鄂人員需要根據不同的場景進行正確處理。進入緩沖一間進行洗手、消毒、脫手套、脫隔離衣、脫圓帽、脫面屏、防護靴的浸泡、脫防護靴。進入緩沖二間進行洗手、脫手套、脫防護服、脫護目鏡、脫口罩。培訓為兩人一組，同時操作，相互協助，相互點評。第一組離開清潔區后，下一組進入清潔區進行操作練習。在操作結束后，結合操作中自身及同組人員出現的問題進行提問，臨床操作教員再針對操作問題進行個體化、細化步驟、重申要點的培訓。

圖1 培訓考核的四個區域圖

第三階段為操作考核，為期半天?？己朔譃? 個區域，即清潔區、病區、緩沖一間、緩沖二間。為考慮公平性，每個區域考核由一個臨床操作教員負責，考核人員進入下個區域，則評分考核表交由下一位臨床操作教員繼續進行再考核。同時觀察記錄操作考核中出現的問題。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩批次援鄂人員的操作考核成績；比較兩批次援鄂人員防護隔離技術操作的常見問題發生情況。

兩批次援鄂人員操作考核成績的考核，參照第二版《中國醫學生臨床技能操作指南》中穿脫隔離衣操作步驟[6]進行打分，問卷分為3 個維度，包括操作前準備、穿防護服、脫防護服，共48 個條目，問卷滿分為100 分。問卷回收率為100%。操作考核成績≥90 分為合格，操作考核成績≤90 分為不合格，操作考核成績≥95 分為優秀。由于第一批援鄂人員未進行情景模擬考核，則未將“病區”區域的考核內容納入評分標準。

根據操作考核中出現的問題，制定《防護隔離技術操作常見問題表》，調查表共6 個維度，包括準備階段、流程方面、手衛生方面、穿戴階段、脫卸階段及處置方面，共62 個條目，調查表的回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2或者連續校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩批次援鄂人員操作考核成績的比較

第二批援鄂人員的操作考核成績、合格率、優秀率高于第一批援鄂人員，差異有統計學意義（P＜0.001）（表1）。

表1 兩批次援鄂人員操作考核成績的比較

2.2 兩批次援鄂人員防護隔離技術操作常見問題發生情況的比較

第二批援鄂人員在準備階段、流程、手衛生、穿戴階段和脫卸階段的操作問題發生率低于第一批援鄂人員，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩批次援鄂人員在處置方面的操作問題發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩批次援鄂人員防護隔離技術操作常見問題發生情況的比較[n（%）]

3 討論

防疫工作持續開展以來，為儲備援鄂后援力量及提高醫務人員的防護技術，陸軍軍醫大學大坪醫院從實戰出發，組織網絡學習防控知識，分組進行隔離防護技術培訓62 次，共計培訓人員342 名。培訓考核中出現問題主要出現有6 個維度：準備階段、流程方面、手衛生方面、穿戴階段、脫卸階段及處置方面?，F將六個方面出現的常見問題進行分析。

3.1 準備階段常見問題及分析

主要包括兩個方面：操作人員與物品準備，操作人員方面包括佩戴首飾、著裝、鞋子、頭發；物品準備方面問題出在物品準備不齊全、放置凌亂。此階段的出錯率低，分析原因：①準備不足，疏忽大意導致出錯；②個人重視度不高，對于此次疫情認識不足導致出錯。干預措施：考核前醫護人員應放松心情、注意個人形象，按要求準備，并再次確認物品。針對疫情認識不足可經過相關理論培訓，可提高醫護人員在疫情期間的防疫能力[7]。

3.2 流程方面常見問題及分析

此階段主要有4 個方面：順序錯誤、未做到穩準輕快、步驟遺漏、二次污染。分析原因：操作流程的不熟練是導致此階段出錯的根本原因。順序錯誤是指在操作中逆行，未按區域流程操作；操作中出現二次污染主要現在脫防護設備時，清潔區觸碰污染區。干預措施：采取雙人練習，相互評價，同時操作教員根據操作流程進行分步驟講解，可有效提高操作技能[8-11]。

3.3 手衛生方面常見問題及分析

此階段出現的問題如下：順序混亂、動作幅度過大導致污染無菌區、時間不夠、按壓手消液量過少或過多、按壓手消液時手部靠過近導致污染、時機遺漏、沒有達到摩擦效果、手法不到位，遺漏部位。經考核統計出現問題最多的在洗手時機的遺漏，分析原因：①思想不重視，認為戴手套可代替洗手；②洗手頻繁，考核人員進入緩沖間脫防護設備時，由于每脫一件防護設備均需要洗手，往往會有所遺漏；③對三級防護的認識不足，只將患者的血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性。干預措施：醫護人員的手衛生式控制醫院感染的重要環節[12-13]，針對這一問題，本研究中第二批援鄂人員加強對新型冠狀病毒肺炎、三級防護相關知識的學習，強化洗手時機。

3.4 穿戴階段常見問題及分析

此階段出現的問題歸為4 個方面：頭面部穿戴、戴手套、穿防護服和穿隔離衣帽，共16 個項目。分析原因：①對操作不夠熟練、步驟生疏；②未掌握操作技巧。因此第二批援鄂人員進行培訓時采取分組、分時段、兩人一組進行，同時操作教員針對難點進行分步驟講解。戴口罩時，口罩要遮住口、鼻及下巴，鼻部進行塑型之后，不斷進行調整舒適度，并進行深呼氣、深吸氣測試，檢查口罩密閉性。戴手套出現破損時及時更換。穿防護服前，拉上拉鏈檢查是否存在漏氣等情況，穿防護服時兩人相互協作防止防護服落地污染，穿戴好后下蹲抱膝檢查是否有明顯漏氣。防護服帽要遮蓋護目鏡上沿。

3.5 脫卸階段常見問題及分析

脫卸階段問題匯總為5 個方面，共14 個項目，出錯率較高的是：脫防護服時內層污染、脫護目鏡時松緊帶回彈，導致污染彈入眼部。分析原因：未掌握脫卸技巧。干預措施：操作教員進行分步驟進行講解。脫防護服時采用“內卷法”，即用力向內翻卷污染面衣物，邊脫邊卷，使污染面緊緊包裹，防止內層衣物被污染。脫護目鏡、面屏時，身體前傾，一手扶住護目鏡、面屏，一手向后提拉松緊帶，將松緊帶向上向后提拉，緩慢取下護目鏡，防止污染物回彈污染眼部。

3.6 處置階段常見問題及分析

本研究結果顯示，兩批次援鄂人員在處置方面的操作問題發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），即兩批次援鄂人員對于使用后的物品的處理出錯率均較低。對于一次使用物品應使用雙層垃圾密封裝袋，再用1000 mg/L 含氯制劑噴灑，外套醫療垃圾，注明“疑似新型冠狀病毒肺炎”；反復使用物品采用1000 mg/L 含氯制劑加蓋浸泡消毒30 min[14]。

此次針對第二批援鄂人員的培訓，內容主要包括新型冠狀病毒肺炎、三級隔離防護相關知識學習，為減少人員聚集，培訓中的現場示教改為網絡教學，此種教學方式使枯燥的理論更加容易被接受和理解[15]，是值得推薦的教學模式。操作練習從集中培訓改為分時段、分組進行，確保人人練習。通過情景模擬訓練，把所學到的理論知識運用于模擬情景中，從而提高了第二批援鄂人員的臨床應變能力。根據培訓中常出現的問題制定《防護隔離技術操作常見問題表》，操作教員針對問題進行分步講解，效果明顯。該培訓方式增強了醫務人員的理論知識、防護意識，提升了實戰經驗及隔離防護技術，使第二批援鄂人員有更加扎實的理論基礎、實戰經驗，從而為抗疫期間的援鄂準備提供有力的后備軍。