術后加速康復策略在全身麻醉下減重手術患者中的應用效果

何綺桃 臺永祥 許錦雄 廖志達

廣東省中山市小欖人民醫院麻醉科，廣東中山 528415

近年來，肥胖已成為全人類共同關注的公眾健康問題之一，臨床一般通過實施腹腔鏡減重手術來減輕肥胖癥患者的體重，并改善其健康狀況[1]。然而大部分肥胖癥患者常伴有循環、呼吸系統的病理生理學變化，因此對于麻醉、手術醫師而言，也頗具挑戰性[2]。術后加速康復策略是由麻醉醫生、康復治療師、外科醫生以及護理人員共同參與，它是結合循證醫學證據對圍術期的管理策略予以優化的一種方式，也是圍術期管理的一個創新路徑、發展方向，旨在減輕患者圍手術期的應激反應，并且有助于手術前后各項器官、組織功能的維護，從而促進患者早期康復[3]。對于中山市小欖人民醫院接受減重手術的肥胖癥患者分組采取常規術后護理及術后加速康復策略，對其術后恢復及住院費用的影響進行分析評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2019年12月中山市小欖人民醫院收治的72 例接受減重手術患者作為研究對象。按照隨機數字表法分為對照組（36 例）與觀察組（36 例）。對照組中，年齡21.2～46.8 歲，平均（31.16±10.72）歲；男女比例24∶12；體重指數平均（47.23±7.81）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級23 例、Ⅲ級3 例；21例患者合并高血壓，11例患者合并糖尿病；25 例患者伴有輕度呼吸睡眠暫停綜合征（OSA），11例患者伴有中～重度OSA。觀察組中，年齡21.7～47.1 歲，平均（31.49±10.56）歲；男女比例23∶13；體重指數平均（46.85±8.04）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級12 例、Ⅱ級22 例、Ⅲ級2 例；20 例患者合并高血壓，12 例患者合并糖尿病；27 例患者伴有輕度OSA，9例患者伴有中～重度OSA。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經中山市小欖人民醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者已知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[4]中對于病態肥胖癥的診斷標準；②患者均意識清醒，能夠清晰、完整表達。排除標準：①合并肝、腎等重要臟器功能障礙患者；②合并嚴重的血液系統、心血管疾病或惡性腫瘤疾病者；③存在精神類疾病患者；④具有手術禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者進行常規術后護理，護理人員遵照醫囑根據常規護理流程開展工作，進行基礎性健康教育與指導。觀察組患者采用術后加速康復策略，簡要介紹如下。

1.2.1 手術前的準備工作應加強 ①對于具有吸煙習慣的患者應當要求其至少戒煙2 周以上才能進行手術。②對于伴有中度以上OSA 患者應當于手術前進行相關呼吸治療。③要求執行手術操作的醫師應當至少有過10 例以上的腹腔鏡減重手術的主刀或一助經驗。④手術方式應改進，應基于腹腔鏡可調節胃束帶手術，逐漸過渡到腹腔鏡胃袖狀切除手術。⑤手術前患者均伴有不同程度的恐慌心理，常會引起失眠、胃腸功能紊亂等情況發生，因此加強術前訪視極為必要，主要就其病情與患者充分交流，并制定個性化麻醉管理方案，盡量消除患者的緊張情緒與壓力，減輕其顧慮，讓患者以最佳的心理狀態進行手術。麻醉醫師可對于術前檢查、用藥等加以完善，如血糖控制、貧血癥狀改善、凝血功能調整、心功能的改善方面，讓患者的功能狀態達到最優。⑥術前禁食有助于胃部排空，并對于麻醉過程中的誤吸風險有效預防。

1.2.2 手術過程中建立氣管導管的拔除標準并加強監測 患者在符合以下標準時，可于手術結束時在手術室內拔除氣管導管，不必帶管返回ICU 病房。①體重指數在44 kg/m2以下；②手術前伴有輕度以下OSA；③未合并心血管系統疾病；④手術總時長低于3 h；⑤手術完成后呼吸正常；⑥其他指標：潮氣容積（VT）在300 mL 以上、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在45 mmHg以下、血氧飽和度（SpO2）在95%以上。同時應當對于手術室內拔管患者加強監測，患者應在麻醉后監測室（PACU）停留1 h 以上，直到排除其出現呼吸道梗阻、低氧血癥后返回病房，仍需接受24 h 以上的SpO2、心電圖（ECG）、血壓等指標的監測，明確其吸空氣睡眠時無呼吸道梗阻、低氧血癥則可停止監測。⑦術中低體溫的預防，低體溫指的是中心體溫在35℃以下，主要是因麻醉藥物而造成機體的散熱增加、低溫液體沖洗以及輸注常溫液體等因素引發，低體溫可抑制血小板功能，傷口出血及代謝性酸中毒的風險增加，同時還可能出現麻醉藥物代謝異常、免疫功能迅速降低，繼而出現傷口感染等不良事件。應當加強保溫措施，如提高手術室的溫度，通過加溫床墊、循環水暖服等。

1.2.3 術后預防措施加強 全身麻醉患者術后極易出現惡心嘔吐情況，可達到35%左右，不但會增加患者痛苦，還會延長其住院時間，增加住院費用。可采用多模式鎮痛方式，手術過程中可運用丙泊酚復合吸入麻醉代替全憑靜脈麻醉，術后可運用多元化鎮痛技術來降低阿片類藥物的使用劑量，通過這些措施能夠降低術后惡心嘔吐情況的發生。

1.3 觀察指標及評價標準

對于兩組患者的手術效果（手術時間、術后返ICU患者比例）、住院信息（住院時間及費用）等指標進行觀察并記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間及住院費用的比較

觀察組的手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、住院時間及住院費用的比較（±s）

表1 兩組手術時間、住院時間及住院費用的比較（±s）

組別例數手術時間（h）住院時間（d）住院費用（萬元）對照組觀察組t 值P 值36 36 4.24±0.74 3.36±0.53 5.8007 0.0000 23.59±8.77 19.25±6.43 2.3945 0.0193 5.18±1.06 4.21±0.93 4.1272 0.0001

2.2 兩組術后返ICU 發生率的比較

觀察組術后返ICU 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后返ICU 發生率的比較[n（%）]

3 討論

病態肥胖癥患者多通過減重手術進行治療，一般需要全身麻醉，因此產生的問題較為復雜，因此需配合有效、科學的圍術期管理方案[5-6]。術后加速康復策略是基于常規的圍術期護理進行優化，從而促進患者的術后康復，進一步改善其預后[7]。在麻醉管理方面，加速康復策略在手術之前對于患者的基礎性疾病予以治療，對其不良心理狀態予以疏導，將患者接受手術前的身體、心理均調整至最佳[8-9]。對于患者手術結束后的拔管與否以及是否轉移ICU 病房，不是僅憑經驗來決定，而是制訂出有效的標準，并有效加強患者后續的監測工作，防止因殘留的麻醉藥物造成相關呼吸系統并發癥的發生[10-11]。在此一系列圍繞加速康復策略實施之后，對于患者的早期康復明顯更為有利[12]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后返ICU 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與陳唯韞等[13]的研究報告的結果相類似，提示病態肥胖患者體質量與睡眠呼吸暫停綜合征的嚴重程度是影響術后早期拔管的關鍵因素，同時也為早期拔管提供了數據支撐。本研究實施的術后加速康復策略加強了對于早期拔管的后續監測與護理，有效預防因阿片類藥物以及肌松藥物殘留而引起麻醉相關呼吸系統并發癥，進一步降低了術后返ICU 的發生率[14-15]。

綜上所述，術后加速康復策略對全身麻醉下減重手術患者術后恢復十分有利，縮減了手術時間、住院時間，住院費用也明顯下降，更好的促進患者快速康復。