不同子宮下段縫合方式對再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發癥的影響

于曉川

大連市婦幼保健院婦產科，遼寧大連 116033

剖宮產是臨床分娩的重要方式之一，是解決難產和產科嚴重合并癥的重要方式，且在近年來，我國剖宮產率不斷上升[1-2]。隨著剖宮產率的升高，瘢痕子宮再次妊娠的產婦不斷增多，再次妊娠分娩成為臨床產科常關注的問題[3-4]。其中子宮破裂是剖宮產后再次妊娠的嚴重并發癥，對母胎的生命安全造成嚴重的威脅。相關研究指出，剖宮產術中子宮切口的縫合方式與子宮破裂、剖宮產瘢痕憩室、再次手術術中及術后并發癥的發生密切相關[5]。子宮下段剖宮產的縫合方式主要有單層縫合、雙層縫合、單層連續鎖邊縫合、橫行環狀壓迫縫合、排式縫合、橫“U”字縫合等，其中以單層縫合、雙層縫合為臨床上最常見的兩種縫合方式[6]。本研究回顧性分析于大連市婦幼保健院剖宮產后再次妊娠的86 例產婦的臨床資料，旨在探討不同子宮下段縫合方式對再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2019年5月于大連市婦幼保健院剖宮產后再次妊娠的86 例產婦的臨床資料，所有產婦均為初次分娩時行子宮下段剖宮產術，并根據剖宮產時縫合方式的不同分為A 組（66 例，采用子宮雙層縫合）與B 組（20 例，采用子宮單層縫合）。A 組產婦年齡25～40 歲，平均（29.38±3.52）歲；孕齡38～40 周，平均（39.07±0.42）周。B 組產婦年齡24～36 歲，平均（29.58±3.73）歲；孕齡38～40 周，平均（39.04±0.38）周。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①剖宮產術為單胎足月妊娠，子宮下段橫切口，術中僅行子宮下段剖宮產術者；②首次剖宮產手術順利，術中無切口延裂，血腫，術后無發熱及感染，無切口愈合不良癥狀者；③產婦兩次妊娠間隔＞24 個月；④產婦臨床資料完整；⑤產婦僅行一次子宮下段剖宮產術；⑥經產婦，兩次妊娠均為單胎。排除標準：①產婦首次剖宮產術中出血量≥1000 mL；②合并盆腹腔手術史者；③再次妊娠時有妊娠期并發癥者。

1.3 方法

A 組產婦采用子宮雙層縫合：第一層，于切口行全層間斷縫合并將內膜穿透，針間距1.5 cm，針與切緣間距0.5 cm；第二層，進針在子宮切口左側第1～2針位置之間，并追至于切緣距切口下緣0.5 cm 處，出針在切口下緣0.1 cm，再從切口上緣0.1 cm 進針，切口上緣0.5 cm 出針，切口上下緣只縫合淺1/3 漿肌層，打結拉緊縫線。重復操作在第2～3 針位置之間，直至切口第2 層縫合完成，不留死腔，檢查是否出血，如有出血，加針縫合止血。

B 組產婦采用子宮單層縫合：進針在子宮切口左側0.5 cm，并避開血管，將子宮全肌層穿透打結，在切口頂端1 cm、切口下緣0.5 cm 處進針，將切口下緣內膜穿透出針，切口上緣對應內膜進針，對應漿膜層出針，縫線套過出針處縫針壓向下形成鎖扣，重復操作，直至切口縫合完成，其余操作同A 組。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組產婦的臨床指標、盆腔粘連程度與并發癥發生情況。①臨床指標，包括兩組產婦首次剖宮產時手術時間、術中出血量、二次剖宮產時子宮下段瘢痕厚度。采用JH-3202B 型超聲診斷儀（江蘇佳華電子設備有限公司）檢測，測量3 次，均經腹部，測量瘢痕厚度以及子宮下段肌層連續性，保留最薄子宮下段厚度值，子宮厚度菲薄則破裂的可能性大。②二次剖宮產時盆腔粘連程度，采用超聲診斷，其中Ⅰ級為產婦的子宮與腹膜壁存在輕度粘連；Ⅱ級為子宮與腹膜壁之間存在廣泛粘連且尚可分離；Ⅲ級為子宮粘連膀胱、腸管且分離難度較大。③二次剖宮產時并發癥發生情況，包括子宮不全破裂、瘢痕憩室、術后切口愈合不良、產后發熱。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦首次剖宮產時臨床指標的比較

A 組產婦的首次剖宮產時手術時間短于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組產婦的首次剖宮產時術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產婦首次剖宮產時臨床指標的比較（±s）

表1 兩組產婦首次剖宮產時臨床指標的比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）A 組（n=66）B 組（n=20）t 值P 值41.78±18.36 57.68±21.35 3.265 0.002 233.53±65.42 243.54±73.38 0.583 0.562

2.2 兩組產婦二次剖宮產時子宮下段瘢痕厚度的比較

A 組產婦的二次剖宮產時子宮下段瘢痕厚度[（1.65±0.36）mm]大于B 組[（0.98±0.27）mm]，差異有統計學意義（t=9.763，P=0.000）。

2.3 兩組產婦二次剖宮產時盆腔粘連程度的比較

A 組產婦的二次剖宮產時盆腔粘連程度低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產婦二次剖宮產時盆腔粘連程度的比較[n（%）]

2.4 兩組產婦二次剖宮產時并發癥總發生率的比較

A 組產婦的二次剖宮產時并發癥總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦二次剖宮產時并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國二胎政策的開放，再次妊娠率增高，使有剖宮產史孕婦再次分娩的問題及相應并發癥成為臨床產科常見問題[7]。相關研究指出，子宮破裂與產婦的剖宮產史及陰道分娩存在一定關系[8]。且剖宮產后會造成外源性創傷，導致產婦的子宮瘢痕較為明顯，臨床成為瘢痕子宮[9]。剖宮產術將子宮全層切斷，子宮平滑肌纖維不可再生，其愈合屬于瘢痕愈合，持續時間較久，且妊娠瘢痕會增加再次妊娠的并發癥發生風險，如子宮破裂、盆腔粘連[10-12]。而發生子宮破裂會造成產婦腹腔進入大量血液及羊水，對產婦的生命安全造成嚴重的威脅。因此，在產前應對產婦的子宮下段厚度進行評估。

本研究結果顯示，A 組產婦再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度大于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），A組產婦主要表現為盆腔無粘連或輕微膜狀粘連，下段基本連續，少數病例見子宮下段菲薄；B 組產婦主要表現為子宮下段前壁疤痕處局部漿膜層毛糙，肌層缺乏連續性。A 組產婦的首次剖宮產時手術時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），產婦再次妊娠時瘢痕較為薄弱，受張力影響易導致子宮破裂，由于單層縫合手術時間較長，創面較大，且術后盆腔粘連較為嚴重，易導致產婦出現發熱。A 組產婦的二次剖宮產時并發癥總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與子宮單層縫合相比，子宮雙層縫合產婦再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度較厚，且再次分娩并發癥總發生率較低。子宮下段單層縫合是較為簡單的縫合方式，手術時間較短，但單層縫合由于肌層漿膜不能整齊地對合，容易出現褶皺，導致存在薄厚不一的瘢痕組織，再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度較薄，進而會引起子宮破裂等并發癥[13]，同時可造成機體產生明顯的炎癥反應及細胞增生，加上對子宮膀胱腹膜縫合，創面易與周圍組織及器官產生粘連，具有較高的盆腔粘連發生率。且有相關研究指出，子宮切口瘢痕憩室多由剖宮產切口愈合不良引起，切口愈合不良會導致子宮下段薄弱，漿膜層、肌層、內膜易向外凸起產生子宮切口瘢痕憩室[14]。子宮下段雙層縫合具有較好的切口對合效果，較小地影響產婦的子宮血供，利于切口愈合，可有效減少憩室形成的風險，并可有效減少炎癥創傷，減少組織壞死，抑制細胞增生，并由于關閉了膀胱反折腹膜，有利于降低盆腔粘連的發生。且子宮雙層縫合的對位效果較好，利用褥式連續縫合，可加強肌層的對合厚度，愈合后瘢痕厚度也會明顯變小，減少再次妊娠時并發癥的發生[15]。雙層縫合切口端對合更為準確，利于切口愈合，而單層縫合需將傷口積血減少，縫合更密，張力更大，對切口愈合不利，進而導致子宮瘢痕憩室的發生。雙層縫合的剖宮產產婦在再次妊娠時由于瘢痕較厚可進行陰道試產，但單層縫合由于瘢痕厚度較薄，不建議進行陰道試產。因此，在產婦進行剖宮產對子宮下段進行縫合時應選擇雙層縫合。但鑒于本研究樣本量有限，時間跨度較短，后期應增加樣本量，增加時間跨度，進一步分析不同子宮下段縫合方式對再次妊娠孕婦子宮下段瘢痕厚度及并發癥的影響。

綜上所述，與子宮單層縫合比較，子宮雙層縫合產婦的時間較短，出血量相當，再次妊娠時子宮下段瘢痕厚度較厚，盆腔粘連程度較低，可減少并發癥的發生。