瘢痕子宮早期妊娠實施超聲引導下行無痛人工流產術的臨床研究

麻駿敏 彭 亮 徐 圣

1.江西省鷹潭市婦幼保健院超聲科，江西鷹潭 335000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第908 醫院鷹潭營區特診科，江西鷹潭 335000

瘢痕子宮妊娠主要是指有過剖腹產的女性，在第二次懷孕時孕囊著床在原來的疤痕處，常常導致陰道有大量的出血癥狀。近年來，由于多種因素的影響，剖宮產率呈現出逐漸上升的趨勢，這也導致瘢痕子宮意外妊娠的人數越來越多。人工流產術是挽救避孕失敗的一種有效措施，而無痛人工流產術近年來逐漸被廣泛應用于終止早孕[1-2]。相關研究發現，瘢痕子宮再次妊娠患者開展無痛人工流產術具有較大的難度，且術后康復效果欠佳[1-2]。據研究發現，人工流產次數越多，對女性的身體損傷越大，甚至是引發不孕[3-5]。因此如何采取一種安全性和有效性兼備的終止瘢痕子宮意外妊娠的方法，目前逐漸得到臨床的廣泛關注。基于此，本研究選取江西省鷹潭市婦幼保健院收治的90例瘢痕子宮早期妊娠患者作為研究對象，分別采取超聲引導下無痛人工流產術與常規人工流產術，探討超聲引導下行無痛人工流產術在瘢痕子宮早期妊娠中的臨床效果，旨在為瘢痕子宮妊娠患者選擇一種安全有效的人工流產方法提供有效指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年8月江西省鷹潭市婦幼保健院收治的90例瘢痕子宮早期妊娠患者作為研究對象，按照盲選方法隨機分為研究組和對照組，每組各45 例。研究組中，年齡21～36 歲，平均（28.14±2.26）歲；孕齡5～10 周，平均（7.09±1.02）周。對照組中，年齡21～37 歲，平均（28.36±2.14）歲；孕齡5～10 周，平均（7.12±1.01）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，參與研究者均知情同意。納入標準：①患者此次妊娠距前次剖宮產間隔時間1～6年；②患者術前血常規、白帶常規、心電圖等檢查無麻醉及無痛人工流產術禁忌證；③患者術前均經超聲、尿絨毛膜促性腺激素（HCG）證實宮內有正常妊娠。排除標準：①有麻醉藥物禁忌證者；②切口妊娠及宮角妊娠者；③有無痛人工流產術史者。

1.2 方法

患者術前均采取超聲檢查，明確患者的子宮形態和位置，測量宮腔深度。術前囑患者禁飲禁食6～8 h，術前2～3 h 舌下含服200 μg 米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司；國藥準字H20000668；生產批號：20180426；規格：0.2 mg/片），以軟化宮頸，促使宮口松弛，減少擴宮阻力。術中患者取膀胱截石位，對其進行雙合診查，探明子宮的位置和形態，常規消毒，檢測患者的基本體征，之后給予靜脈注射0.5～5.0 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054171；生產批號：20180611；規格：1 mL∶50 μg）及丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB；國藥準字J20080023；生產批號：20180328；規格：20 mL∶0.2 g）0.1 g 進行術前麻醉，在20～40 s 注完，待患者的睫毛反射消失可開展手術操作。操作中，必要時追加30～50 mg 丙泊酚進行麻醉維持。

研究組患者在超聲引導下行無痛人工流產術：采用百勝DU3 彩色多普勒超聲診斷儀和WED-890 全數字可視人流超聲婦產科手術監測儀（長沙新迪醫療器械有限公司），探頭頻率為3.5 MHz。術前讓患者保持膀胱充盈，經超聲引導直視下，明確子宮的形態、大小，用探針探查宮腔的深度，稍微進行宮頸擴張，之后插入吸管。確認吸管與孕囊之間的位置后，對準孕囊著床部位，實施負壓吸引。術中注意保持探頭移動，開展多方位、多切面掃查，以防漏吸或損傷子宮組織。待確認吸凈后，逐漸將負壓降低，配合用刮匙搔刮宮腔。經超聲檢查下確認未見孕囊回聲，子宮回縮顯明顯，宮腔線清晰，術畢。

對照組患者實施常規無痛人工流產術：術前2～3 h讓患者空腹舌下含服200 μg 米索前列醇，同時靜脈推注0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H32022379；生產批號：20180521；規格：10 mL∶20 mg），意識消失后進行無痛人工流產吸刮手術操作。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥總發生率以及術后二次清宮率。術后并發癥發生情況，包括漏吸、術后感染、不全流產及人工流產綜合征。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布者轉換為正態分布后進行統計學分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較

研究組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（mL）研究組對照組t 值P 值45 45 4.13±1.02 6.85±1.47 10.198 0.000 18.02±5.27 32.27±6.53 11.392 0.000

2.2 兩組患者并發癥總發生率的比較

研究組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后二次清宮率的比較

研究組患者的術后二次清宮率為2.22%（1/45），低于對照組的15.55%（7/45），差異有統計學意義（χ2=4.939，P=0.026）。

3 討論

無痛人工流產術是一種在靜脈麻醉下實施的吸宮流產手術，能夠有效緩解患者的恐懼、焦慮情緒，確保手術順利開展，促進術后恢復。剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者在行人工流產時，會因子宮瘢痕導致宮頸擴張困難，增加子宮穿孔的風險[6-7]。同時由于瘢痕子宮患者的宮頸部彈性不佳，手術的順應性不高，同時患者的瘢痕組織肌層喪失了完整性，導致血流豐富，一旦受到機械性損傷，極易引發出血，且止血難度較大，因此手術并發癥發生風險較高。

常規無痛人工流產術主要是通過術者的經驗及感覺來判斷孕卵著床位置和宮腔的形態，手術過程中不可避免會出現人工流產不全、漏吸以及子宮穿孔等各種并發癥的發生，而瘢痕子宮早期妊娠患者，由于子宮瘢痕的存在，在手術過程中更容易產生出血以及子宮穿孔。因而常規無痛人工流產術操作時有一定的盲目性，術中極易發生穿孔、出血、漏吸、流產不完全等不良情況。

石瑞珊[8]研究發現，將經腹B 超引導下行無痛人工流產術用于瘢痕子宮早期妊娠患者具有操作簡單、手術損傷小等優點，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，降低并發癥的發生。經腹B 超引導下行無痛人工流產術，可在手術前更加直觀地觀察患者子宮位置、大小、屈度以及子宮畸形類型和孕囊著床部位等，使醫生在手術前便充分掌握孕囊與子宮瘢痕之間的關系。在超聲引導下進行無痛人工流產術能夠彌補上述缺陷，還可以減少盲吸造成的組織損傷、子宮穿孔或出血，促進術后早日恢復[9-12]。在超聲直視下進行操作能夠縮短孕囊吸出時間，根據宮腔內的動態展開合理操作方向、力度與深度，更有利于醫生在手術過程中將吸管對準孕囊部位進行快速吸引，有效避開子宮瘢痕部位，減少對宮腔產生吸刮，減少術中出血量，減輕子宮內膜損傷，減少手術并發癥的發生。此外，在術中還可及時移動探頭，能夠全方位、多角度的觀察宮腔深度、孕囊方向及大小，并在明確孕囊位置與吸管的關系后，對孕囊著床的位置進行常規負壓吸引，有效避免損傷子宮組織或漏吸，且有利于手術中及時判斷是否存在吸宮不全，從而降低術后二次清宮率，提高了手術的安全性，最大程度上降低對患者造成的手術傷害，更好地促進患者手術預后效果，以及提高患者舒適程度[13-16]。

本研究結果顯示，研究組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后并發癥總發生率及術后二次清宮率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示與常規無痛人工流產術比較，超聲引導下行無痛人工流產術能直觀、實時、動態觀測，操作更加簡單，更有利于術后恢復。在超聲引導下，術前可清晰觀察子宮位置、大小，并明確子宮的屈度及畸形類型，可為操作者提供可靠影像指導，使操作不再盲目，提高了操作的準確性，避免了組織損傷；術中明確探測宮腔的深度，探針在引導下可以準確進入宮腔內，有效避免了探針盲穿引起的子宮穿孔，同時也有利于避開子宮瘢痕部位，對準孕囊部位準確實施快速吸引，減少子宮內膜及肌層損傷。

綜上所述，瘢痕子宮早期妊娠患者采取超聲引導下無痛人工流產術的效果顯著，有積極的臨床推廣意義。