骨膜剝離器經螺旋刀片切口撬撥法用于骨折近端向前移位的難復性股骨粗隆間骨折的臨床研究

劉 翔 黎細平 江平頻 郭劍波

江西省新余市中醫院骨外科，江西新余 338000

股骨粗隆間骨折為股骨頸基底至小粗隆間骨折性疾病，此種疾病多發于老年患者，近年隨老齡化發展發病率有逐步提升趨勢。臨床主要手術方式為股骨近端防旋髓內釘和動力髖螺釘，雖然治療效果較好，但對于難復性股骨粗隆間骨折治療時，很難達到理想復位。且傳統治療方式治療時患者傷口較大，術中出血量較多，常會引發術后疼痛。治療時由于需切開復位或者通過其他輔助切口復位，因此也會增加手術時間，使得軟組織受損，破壞了骨折斷端血運。有學者提出螺旋刀片切口撬撥法可有效解決術中出血量多的問題[1-2]。本研究探討螺旋刀片切口撬撥法的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月新余市中醫院收治的難復性股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，采用隨機單雙數法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組中，男17 例，女13 例；年齡63～93 歲，平均（78.60±9.40）歲。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡60～90 歲，平均（77.7±8.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者均符合手術指征；②患者年齡為95 歲之下；③患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能異常；②低蛋白血癥；③研究過程中失訪患者；④嚴重臟器疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組患者經牽引床常規牽引復位后行PFNA手術治療，觀察組患者采用骨膜剝離器經螺旋刀片切口撬撥法復位后行PFNA 手術治療。兩組患者術前需進行常規檢查，拍攝雙側髖關節正側位片以及心臟彩超（濮陽市滬康醫療設備有限公司；DW-C8），下肢血管彩超，也視情況為患者進行脛骨結節牽引。對于合并癥的患者，需聯合相關科室（心內科、呼吸科、麻醉科等）進行會診。同時檢測患者低蛋白血癥以及其他觀察指標。

對照組手術方式：予腰麻或全身麻醉，麻醉之后引導患者平躺于骨科牽引床上。固定好雙下肢，并將患者上半身向健側傾斜10°，將患肢外展、內旋，縱向牽引至長度恢復后再次進行內收和內旋。C 臂機透視（HY/HY-650）正側位片后，見骨折斷端對位對線尚可后，術區常規消毒鋪巾，觸及大轉子，大轉子上方2～3 cm 處，自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態相一致，做一個4 cm 切口。平行切開筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臂中肌。顯露大轉子頂點，插入髓內釘，開口，擴髓，選擇合適髓內釘，在近端瞄準器引導下旋入導針，測深，選擇合適螺旋刀片，遠端鎖入合適螺釘一枚，安裝尾帽。

觀察組手術方式：予腰麻或全身麻醉，麻醉之后引導患者平躺于骨科牽引床上。固定好雙下肢，并將患者上半身向健側傾斜10°，將患肢外展、內旋，縱向牽引至長度恢復后再次進行內收和內旋。C 形臂X 線透視正位片，恢復頸干角，并解除重疊，側位片則會發現骨折近端向前移位，遠端向后移位。體外使用克氏針比對后于大腿外側平行股骨做好標記術區常規性消毒并鋪設無菌單，于標記處做一長約3 cm 切口（螺旋刀片均可由此切口植入），延股骨頸方向貼骨質向前剝離至骨折斷端，使用骨膜剝離器將骨折近端撬撥以糾正其移位，并使用2 枚克氏針偏前方穿入以臨時固定，其余操作步驟同對照組。

術后處理，檢測患者生命體征，主要采用抗生素進行術后感染預防，術后24 h 采用低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司；國藥準字：H20060190；生產批號：20180630）進行0.5 mL 皮下注射預防下肢血栓，對癥控制合并癥，叮囑患者進行排痰和定時翻身，術后1 d 患肢進行踝、趾關節活動進行肱四頭肌活動。術后1～2 周可進行患肢主動活動、被動活動。術后2 周扶拐或助行器下地，無需負重行走。但每個月均需進行X 線檢查，決定負重下地行動。術后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①對比臨床觀察指標，主要分析手術時間、術中出血量；②對比兩組患者末次隨訪髖功能恢復效果，主要采用Harris 評分標準[3]（髖關節功能評分標準）對疼痛、功能、畸形、關節活動度進行評分：滿分為100分，疼痛44 分、功能47 分、畸形4 分、關節活動度5 分；③分析患者并發癥總發生率[4]，主要包括壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、腦梗死。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較

兩組的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（mL）對照組觀察組t 值P 值30 30 67.54±10.16 64.53±15.08 0.907 0.184 226.00±18.41 230.00±26.36 0.681 0.249

2.2 兩組患者髖功能恢復效果的比較

兩組患者術后髖關節功能、關節活動度和疼痛等評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者髖功能恢復效果的比較（分，±s）

表2 兩組患者髖功能恢復效果的比較（分，±s）

組別 例數疼痛功能畸形關節活動度總分對照組觀察組t 值P 值30 30 40.24±4.16 38.30±5.08 0.936 0.129 42.67±4.41 40.71±4.36 0.053 0.479 3.50±0.51 3.20±0.42 0.878 0.192 4.37±0.69 4.26±0.51 1.266 0.105 85.76±6.69 83.35±7.69 1.295 0.100

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折為多發性老年患者疾病，主要治療方式是手術治療。對于高齡患者，首選固定方式為PFNA，復型股骨粗隆間骨折經過常規牽引后，通常能獲得較好的復位，但對于難復性股骨粗隆間骨折患者，常規牽引常無法達到較好的治療效果，需再行小切口用于復位。本課題對難復性股骨粗隆間骨折患者采用骨膜剝離器經螺旋刀片切口輔助復位，獲得了較好的效果。

難復性股骨粗隆間骨折，主要指骨折端向前成角移位，同時術中置入螺旋刀片時極易引發骨折端分離，因此稱之為難復性股骨轉子骨折。此種骨折小轉子多呈游離態，髂腰肌的止點處于小轉子位置，因此髂腰肌的牽拉作用對于近骨折端轉移有重要作用[4-6]。髂股韌帶的止點則處于小轉子內側，髂股韌帶的牽拉是近骨折端前轉移的重要步驟。股骨轉子骨折移位時多表現出股骨頭脛向前外移的狀況，因此在治療時對復位要求較高，有時通過多次反復調整也無法有效改正牽引方向，進行完全矯正，若治療不當則會引發嚴重并發癥，影響患者的生存期[7-9]。傳統治療時的操作方式是于斷裂位置切開復位，其主要問題是切口較大造成患者出血量較多、軟組織損傷較為嚴重，甚至會破壞骨折血運。有學者進行其他嘗試：小切口輔助復位治療，術中需于骨折端切開5 cm 切口，借助點式復位鉗進行骨折斷端加持，此種復位技術也有一定問題[10-12]。為有效克服這種問題，本研究采用骨膜剝離器經螺旋刀片切口撬撥法進行治療，其主要特點是無需再次切口或對切口進行延長，因此治療時患者出血量少，完全符合現代微創手術的理念。治療的主要原則是近端復位，保證一方面緊貼套筒骨膜剝離器，對骨折近端向下對位，能夠精確、持續、穩定的復位，有效減少操作時骨折端再次移位，提升操作步驟，同時能夠減少骨折端創傷，有效保護斷端血運，促使骨折愈合[13-15]。采用不同方式干預治療時，兩組患者恢復效果均佳，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現大范圍并發癥，觀察組患者并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析其主要原因是兩組患者恢復時間較短，并無長時間臥床等問題，因此治療過程安全。

綜上所述，對骨折近端向前移位的難復性股骨粗隆間骨折患者予以骨膜剝離器經螺旋刀片切口撬撥法干預時，治療效果良好，有臨床應用價值。