集束化護(hù)理提高小耳畸形患者再造耳清潔度的效果觀察

周燕春 石嘉棟 張昳麗

品管圈活動(dòng)是一種以人為本的品質(zhì)管理模式，在臨床中已廣泛應(yīng)用。經(jīng)過全體合作、集思廣益，不僅有利于發(fā)現(xiàn)和整改臨床護(hù)理中的各種問題，提高全體成員的主觀能動(dòng)性，還能加強(qiáng)成員之間的溝通，有利于團(tuán)隊(duì)精神的建立和醫(yī)院管理文化的形成［1］。

先天性小耳畸形是一種由于早期胚胎發(fā)育異常引起的耳郭結(jié)構(gòu)大部分或全部缺失的疾病，這種疾病是一種較為嚴(yán)重的生理缺陷，給患兒和家長帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，影響患兒的心理成長［2］。耳再造手術(shù)的結(jié)果不僅取決于臨床的手術(shù)技能，患者術(shù)后對再造耳的自我護(hù)理和自我管理也起著至關(guān)重要的作用。小耳畸形術(shù)后自我護(hù)理中最重要、難度最大的部分是對再造耳的清潔，如果清潔不當(dāng)，極易造成感染、耳支架外露等，給再造耳帶來毀滅性的并發(fā)癥。小耳畸形手術(shù)患者多數(shù)為少年兒童，自理能力欠佳。通過品管圈這一管理手法，對再造耳清潔度不佳的原因給予深入探討分析，并提出一系列的集束化改進(jìn)措施方案，并在臨床中扎實(shí)貫徹，可提高再造耳的術(shù)后清潔度，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，具體報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組

我科于2019 年1 月成立品管圈（QCC）小組，成員由1 名組長及自愿參加品管圈活動(dòng)的7 名成員組成，用頭腦風(fēng)暴法征集圈名，設(shè)計(jì)圈徽。確定圈名為“心聆圈”，意在用心聆聽患者呼聲，關(guān)注再造耳的健康。組長負(fù)責(zé)各項(xiàng)活動(dòng)的組織、分配及監(jiān)督，組員負(fù)責(zé)各項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施與記錄。運(yùn)用QCC 手法進(jìn)行現(xiàn)狀把握、要因分析、對策擬定并實(shí)施。本次活動(dòng)周期從2019 年1 月至2019 年6 月，共計(jì)6 個(gè)月。每周召開組會1 次，集中全體組員匯報(bào)活動(dòng)進(jìn)展情況并商議解決活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題。

1.2 主題選定

從上級政策、可行性、迫切性和圈能力4 個(gè)方面對前期遴選出的4 個(gè)主題進(jìn)行討論和評分，最后根據(jù)分值確定本期活動(dòng)主題為“提高再造耳清潔度”。由于耳再造手術(shù)只有一次成功的機(jī)會，發(fā)生問題后再進(jìn)行修復(fù)是幾乎不可能的，所以提高再造耳的清潔度對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有至關(guān)重要的作用。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查

根據(jù)自制的再造耳清潔度的查檢表對20 例再造耳患者進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，從耳部結(jié)構(gòu)清晰、耳部色澤均勻、無血跡、觸摸無油膩、眼膏適量均勻和適度保濕等6 個(gè)方面進(jìn)行評分，記錄活動(dòng)前患者再造耳清潔度的得分情況。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，耳部結(jié)構(gòu)清晰欠缺占44.68%，耳部色澤均勻欠缺占38.30%，眼膏不適量或不均勻占6.37%，有血跡占4.26%，觸摸油膩感占4.26%，再造耳局部皮膚干燥占2.13%。患者再造耳清潔度得分為53 分（圖1）。

圖1 耳清潔度柏拉圖Fig.1 Pareto diagram of ear cleaness

1.4 要因分析

根據(jù)柏拉圖的80／20 法則，確定以耳部結(jié)構(gòu)清晰欠缺、耳部色澤均勻欠缺作為目前的改善重點(diǎn)。全體組員通過頭腦風(fēng)暴和檢索文獻(xiàn)，并通過對30 例再造耳清潔度欠缺的患者和家屬進(jìn)行目的性訪談，將各種原因按人員、方法、設(shè)備和環(huán)境四大要因歸納并制作魚骨圖（圖2、3）。

1.5 真因驗(yàn)證

經(jīng)過現(xiàn)狀分析和要因分析，再返回患兒和家長處確定真因，發(fā)現(xiàn)影響再造耳清潔度的因素有以下幾個(gè)方面。①恐懼心理：受傳統(tǒng)觀念影響，術(shù)后害怕自我清潔損傷再造耳；②無直觀體驗(yàn)：現(xiàn)有口頭宣教缺少可視化的工具；③對危害認(rèn)識不足：患兒及家長對術(shù)后清潔不當(dāng)?shù)奈：o感性認(rèn)識，護(hù)理人員也未加強(qiáng)這方面的宣教；④未整合家庭意見：患兒照顧者的年齡、學(xué)歷、個(gè)性各具特點(diǎn)，宣教時(shí)應(yīng)有所側(cè)重，使其更好地掌握清潔知識和技能；⑤缺少替代工具：有些患兒家庭缺少淋浴裝置而無法正確清潔再造耳。

1.6 擬定對策并實(shí)施

①為患者打造清潔再造耳的直觀體驗(yàn)。包括拍攝配音配字幕的視頻、繪制針對患兒的漫畫及親自示范。術(shù)后除口頭宣教外，給予患兒及家長觀看關(guān)于清潔方法和重要性視頻，觀看時(shí)護(hù)理人員配合講解，對于重點(diǎn)部分適當(dāng)停頓，給于著重解釋，待理解后再播放下一步驟，形象而直觀地強(qiáng)化患者記憶［3］。而漫畫則在術(shù)前宣教時(shí)即分發(fā)給患兒及家長，告知術(shù)后清潔是保證手術(shù)成功的重要部分。對于那些心理負(fù)擔(dān)較重，始終不敢清潔的患者，護(hù)理人員則采用手把手的指導(dǎo)方式進(jìn)行再造耳清潔，克服其恐懼心理，并保證家長能掌握正確的清潔方法。

圖2 耳部結(jié)構(gòu)清晰欠佳魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram of ear structure defect

圖3 耳部色澤均勻欠佳魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of ear color and luster defect

②制作宣教單，提高患者對清潔不當(dāng)后果的認(rèn)識。包括制作圖文并茂的宣教單、在紙質(zhì)宣教單上將重點(diǎn)勾出，宣教時(shí)著重于患者觀念的轉(zhuǎn)變。當(dāng)患者觀看直觀化的視頻后，圖文并茂的宣傳單能加深他們對清潔流程的記憶，而勾畫出的重點(diǎn)能使患兒和家長在后續(xù)的自我清潔過程中抓住關(guān)鍵步驟，提高清潔的效率。同時(shí)，給予觀看因清潔不當(dāng)而造成再造耳嚴(yán)重并發(fā)癥的圖片，造成的視覺沖擊能使患者和家屬重視清潔工作。

③以患兒家庭為中心。包括在宣教前評估患兒及家長的能力、針對性指導(dǎo)、邀請家庭積極參與居家清潔計(jì)劃的實(shí)施和評價(jià)、患兒和家長分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)并尋找替代手的工具。由于再造耳的清潔工作大部分都由患兒和家長居家完成，而醫(yī)護(hù)人員所做的一切就是為了讓患兒回家后也能得到很好的照料［4］。在邀請主要照顧者參與照護(hù)前，護(hù)理人員已評估好其愿意參與照護(hù)的程度及其最需要支持與幫助的方面，然后根據(jù)評估結(jié)果制定合適的計(jì)劃并進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。我科室針對缺少淋浴裝置的患者家庭發(fā)明一種簡便的淋浴工具（圖4），使這些患兒和家長能同樣便捷、高效和專業(yè)地清潔再造耳。

④建立評價(jià)體系，并對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。使用德爾菲法建立小耳畸形術(shù)后清潔終末質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和清潔的標(biāo)準(zhǔn)流程，此標(biāo)準(zhǔn)能避免因護(hù)士個(gè)人差異而導(dǎo)致的疏忽和遺漏，同時(shí)為科學(xué)管理規(guī)范考核提供了依據(jù)［5］。護(hù)理人員需考核達(dá)90 分以上才能為患者講解及示范如何清潔再造耳。

圖4 簡易淋浴工具Fig.4 Simple tool of shower

1.7 評價(jià)方法

①比較活動(dòng)前期、改善中期和改善后期再造耳的清潔度得分。②從解決問題的能力、積極性、品管圈手法掌握程度、團(tuán)隊(duì)合作能力、責(zé)任心、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)等6 個(gè)方面制作評價(jià)表，每位組員于活動(dòng)前后進(jìn)行自評，每項(xiàng)能力分值為1～5 分，得分越高表明能力越強(qiáng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

活動(dòng)前期、改善中期和改善后期再造耳的清潔度得分分別為：53 分、69 分、81 分，改善中期和改善后期的目標(biāo)達(dá)成率分別為90%、105%，進(jìn)步率分別為31%、53%。小組成員從解決問題的能力、積極性、品管圈手法掌握程度、團(tuán)隊(duì)合作能力、責(zé)任心、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)等6 方面均有顯著能力提升（圖5）。

圖5 改善前后組員自我評分比較（藍(lán)色：改善前；紅色：改善后）Fig.5 Self score of team members before and after improvement（blue：before improvement；red：after improvement）

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)能有效提高再造耳的清潔度，減少并發(fā)癥

再造耳的清潔工作是術(shù)后健康教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于患兒和家長受年齡、教育程度、生活環(huán)境等因素影響，而護(hù)理人員也受資歷、表達(dá)和教學(xué)方式的限制，可能造成宣教效果的巨大差異，從而導(dǎo)致再造耳清潔度不佳的狀況。文獻(xiàn)表明［6］，將品管圈應(yīng)用于住院手術(shù)患者、出院患者及家屬的健康教育中，可提高健康教育內(nèi)容的掌握程度和健康教育質(zhì)量。此次QCC 活動(dòng)的開展，采用雙管齊下的方法：一方面，為患兒及家長打造了可視化的工具，包括視頻和漫畫，加強(qiáng)其對清潔不當(dāng)后果的認(rèn)知；另一方面，對護(hù)士采用德爾菲法建立了清潔流程和評分標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員在健康教育中有依可循，避免了因個(gè)人差異而造成的表述不清、遺漏和錯(cuò)誤等，從而提高再造耳的清潔度，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)滿意度。

3.2 品管圈活動(dòng)能提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

品管圈的優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，以達(dá)到提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的目的。在品管圈活動(dòng)中，需要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人的作用，討論決策后，根據(jù)每個(gè)人的特長分工，實(shí)施監(jiān)督檢查，每個(gè)人都可以提出問題和對策，給予護(hù)士充分展示自我的機(jī)會［7-8］。QCC 活動(dòng)既可提高了隊(duì)合作意識和責(zé)任心，又是提升護(hù)士臨床工作能力、科研能力和創(chuàng)新能力，從而使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

3.3 此次品管圈活動(dòng)有待完善之處

本輪品管圈活動(dòng)結(jié)束后，患者的再造耳術(shù)后清潔度有明顯提高，但由于樣本量較少、實(shí)施時(shí)間較短，相關(guān)對策的效果還有待于進(jìn)一步實(shí)施和驗(yàn)證，特別是“以患者家庭為中心”這一措施在具體實(shí)施中還需要進(jìn)一步加深和拓寬，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，使每位患者都能得到個(gè)性化的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高其依從性。