單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的近期臨床療效分析

汪欽 嚴(yán)清 孫俊 方晨 武洵 史圖龍

各種原因引起的骨組織缺血，微循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致成骨細(xì)胞和骨髓組織死亡稱為骨壞死，最常見部位為髖部（股骨頭缺血性壞死），其次為膝部（膝關(guān)節(jié)骨壞死）。膝關(guān)節(jié)骨壞死分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩類。Ahlback 等［1］首次報道了膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（Spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK），多發(fā)于55 歲以上的女性。表現(xiàn)為單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴負(fù)重疼痛、靜息痛及夜間痛，關(guān)節(jié)功能及活動度基本正常。發(fā)病原因不明，可能與軟骨下骨局部血運障礙及微骨折有關(guān)，需要與繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（Secondary osteonecrosis of knee，SON）相 鑒 別。SONK 治療方法較多，包括藥物治療、關(guān)節(jié)鏡下鉆孔減壓、軟骨移植和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）。UKA已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)各種疾病的治療，但其用于治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的相關(guān)文獻報道較少。2017年2 月至2019 年5 月，我們采用UKA 治療SONK患者30 例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2017 年2 月至2019 年5 月我院關(guān)節(jié)外科收治的SONK 患者30 例，均實施單側(cè)UKA治療。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查完善并明確診斷，排除髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)平臺及股骨外側(cè)髁的病變。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生實施，采用的假體為LINK 固定平臺單髁，術(shù)前及術(shù)后拍攝患膝正側(cè)位X 線片及站立位雙下肢X 線片。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及MRI明確診斷為SONK；②患膝前后交叉韌帶和側(cè)副韌帶完整；③患膝關(guān)節(jié)活動度＞100 °，內(nèi)翻畸形＜15 °，屈曲攣縮＜10 °；④BMI＜40 kg／m2；⑤患膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)正常；⑥年齡＞55 歲；⑦保守治療無效；⑧無嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙的患者。

本組中男12 例、女18 例；左膝13 例，右膝17例；年齡65～82 歲，平均75 歲；BMI 為24.5～31.8 kg／m2（平均28.8 kg／m2）；病程2～7 年。所有病例均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及明確外傷。4 例患者有糖尿病史，所有患者均無激素使用史及血液、風(fēng)濕病史。患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)劇烈疼痛，根據(jù)Koshino 分期，Ⅱ期5 例、Ⅲ期12 例、Ⅳ期13 例。術(shù)前VAS 評分5～9 分，平均6 分；膝關(guān)節(jié)活動度105 °～120 °，平均113.5 °；膝關(guān)節(jié)HSS 評分62～71 分，平均70.4 分。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一治療組的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，選用LINK 固定平臺單髁膝關(guān)節(jié)假體。所有患者采用腰麻或全麻，全程使用氣囊止血帶。切口起自髕骨內(nèi)緣至關(guān)節(jié)線下方約3 cm，切開皮膚、皮下組織，保留脛骨結(jié)節(jié)平臺內(nèi)側(cè)緣，切除內(nèi)側(cè)半月板，切除脛骨近端，用脛骨切割導(dǎo)向器定位脛骨力線，確定脛骨平面，將脛骨矢狀面和水平面截骨，維持5 °后傾角，切除脛骨近端后，將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直的位置，將間隔墊塊插于關(guān)節(jié)間隙，擺鋸截除股骨軟骨面及后髁，測量股骨大小，選擇相應(yīng)的股骨試模，測量脛骨大小，選擇合適的脛骨試模，并鉆孔，開槽。裝入合適大小的股骨及脛骨試模，測試屈伸間隙平衡滿意，脈沖沖洗后徹底清洗截骨面，行“雞尾酒”關(guān)節(jié)周圍注射。注射范圍為內(nèi)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、皮膚及皮下組織。選用股骨及脛骨假體，預(yù)涂骨水泥，安裝對應(yīng)骨端并固定，待骨水泥固化后，檢查膝關(guān)節(jié)活動良好，置入引流管，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢唑林48 h，如術(shù)后白細(xì)胞、血沉及CRP 等指標(biāo)升高，可適當(dāng)延長抗生素使用時間。術(shù)后6 h 給予低分子肝素或立伐沙班抗凝治療，治療周期為4～6 周，并予以冰敷儀冰敷，補液，鎮(zhèn) 痛，支 持 對 癥 治 療。術(shù) 后 切 口 引 流量＜50 mL時拔除引流管。術(shù)后第1 天即指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能訓(xùn)練、股四頭肌等長舒縮及踝泵功能訓(xùn)練，在家屬陪同下借助助行器下地行走。

1.2.3 術(shù)后評價

術(shù)后采用VAS 評分、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛股角等指標(biāo)對療效進行評價。

2 結(jié)果

30 例患者術(shù)后隨訪5～9 個月（平均6.5 個月）。所有患者術(shù)后切口一期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后膝關(guān)節(jié)X 線片及雙下肢站立位全長片顯示假體位置良好、力線矯正滿意，無假體對位不佳、假體周圍骨折、假體松動等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)未見繼發(fā)性退變。患者術(shù)前HSS 評分、VAS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛骨角分別為65±3.6、6.9±0.7、114.58 °±14.22 °、180 °±2.7 °；術(shù)后HSS 評分、VAS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛骨角分別為90±2.7、1.9±0.4、110.00 °±8.53 °、176 °±4.7 °。所有患者術(shù)后HSS 評分、VAS 評分、脛骨角均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），而膝關(guān)節(jié)活動度手術(shù)前后無明顯差異（P＞0.05）。

3 典型病例

女性，64 歲，右膝疼痛半年余，右膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死Ⅲ期，行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，術(shù)后隨訪6 個月，假體位置良好，未見假體斷裂或者松動（圖1-7）。

4 討論

4.1 SONK 的病因及發(fā)病機制

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

膝關(guān)節(jié)骨壞死分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性骨壞死一般見于某些特定誘因，包括明確的膝關(guān)節(jié)外傷、糖尿病、痛風(fēng)、長期飲酒（超過10 年）、大劑量或者長期使用激素、感染和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等［2］。SONK 又被稱為自發(fā)性、特發(fā)性或原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，該病的發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不十分明確，目前比較公認(rèn)的為應(yīng)力源性和血管源性兩種理論［3-4］。前者認(rèn)為疾病的機制是軟骨下骨損傷繼而形成微骨折的結(jié)果［5-7］。Koshino［8］發(fā)現(xiàn)Koshino分期Ⅰ期的患者標(biāo)本有軟骨下骨折線和骨折周圍組織的纖維化，而Koshino 分期Ⅱ期患者的標(biāo)本中有骨組織的再生和修復(fù)反應(yīng)，Ⅰ期和Ⅱ期患者標(biāo)本均無明確壞死組織出現(xiàn)；而Koshino 分期Ⅲ和Ⅳ期患者的軟骨組織標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)明確的壞死組織；但Ⅲ期和Ⅳ期病變也略有不同，Ⅲ期患者壞死和修復(fù)共同存在，而Ⅳ期病變無修復(fù)組織，完全以壞死組織和空腔為主。本組中，30 例骨壞死患者均表現(xiàn)為劇烈的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，均有明確壓痛點，均無明確膝關(guān)節(jié)外傷史，且均伴有負(fù)重疼痛及夜間靜息痛。從應(yīng)力源性理論分析，SONK 患者可有這種特殊的臨床表現(xiàn)。但血管源性理論認(rèn)為是微小血管的病變最終導(dǎo)致骨組織的缺血性無菌性壞死。該理論可解釋SONK 多見于脛骨內(nèi)側(cè)平臺和膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁負(fù)重區(qū)［9］，而外側(cè)平臺及股骨外側(cè)髁則很少受累。應(yīng)力源性理論和血管源性理論均有其各自的支持證據(jù)，我們認(rèn)為這兩個學(xué)說互相支持且互相影響、并非獨立存在。SONK 的發(fā)病機制需進一步的臨床研究證實，以指導(dǎo)臨床對該類疾病進行早期行預(yù)防性治療。

4.2 臨床特點

該病多發(fā)于55 歲以上的女性，以單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴負(fù)重疼痛、靜息痛及夜間痛，一般有明確的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點，膝關(guān)節(jié)X 線片及MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)壞死病變范圍位于股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)平臺。患者急性起病，負(fù)重后加劇疼痛，一些患者可伴有夜間靜息痛，休息后疼痛無明顯緩解，口服非甾體類抗炎藥可部分緩解疼痛。少數(shù)患者起病持續(xù)時間較短，數(shù)周后自行減輕。大多數(shù)患者無明確的膝關(guān)節(jié)外傷史，無糖尿病、痛風(fēng)、長期飲酒、大劑量或者長期使用激素等病史。體格檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有明顯壓痛，大部分患者可用單一手指指出明確的部位。部分患者浮髕試驗陽性，MRI 檢查可見髕上囊積液。非急性期的膝關(guān)節(jié)壞死患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形也不常見，大部分患者膝關(guān)節(jié)前后的側(cè)方穩(wěn)定性無影響［10］。本組30 例患者均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動正常，穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的止點及內(nèi)側(cè)平臺處壓痛明顯，符合SONK 的臨床特點。

4.3 SONK 的治療方法及療效

SONK 的治療分為保守治療及手術(shù)治療兩大類。治療方法的選擇需根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀、膝關(guān)節(jié)壞死情況及活動強度來綜合判斷。保守治療方法包括免負(fù)重、消炎止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物及電磁脈沖等。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下的清理，對于關(guān)節(jié)面完整的Ⅱ期患者行鉆孔減壓微骨折技術(shù)，對于Ⅲ期患者可行軟骨移植手術(shù)，包括自體及異體的軟骨移植。對于Ⅳ期患者可選擇脛骨高位截骨術(shù)（HTO）、單髁置換術(shù)（UKA）、全膝置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能短時間緩解癥狀，對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞少，但遠期效果欠佳，隨著時間的進展，壞死范圍會逐漸增大，最終仍需行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對于膝關(guān)節(jié)的終末期病變，UKA 與TKA 是普遍的手術(shù)方式。與TKA 相比較，UKA 是一種保膝手術(shù)，既保留了膝關(guān)節(jié)的原始結(jié)構(gòu)，包括前后交叉韌帶、外側(cè)半月板，也保留了膝關(guān)節(jié)的本體感覺，更符合目前的微創(chuàng)理念。Foran 等［11］對40 例（50 膝）自發(fā)性骨壞死行UKA 術(shù)后的患者滿意度及假體的遠期生存率進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～5年HSS 優(yōu)良率為95%，1 例外傷后假體骨折，1 例骨溶解假體松動需行翻修手術(shù)，長期的假體生存率為92.4%。Heyse 等［12］回顧性分析48 例SONK 患者（Kashino Ⅲ、Ⅳ期）UKA 術(shù)后資料，平均隨訪時間為12.4 年，KSS 評分由術(shù)前的73±20 增加到168±25，10 年的假體生存率達到94.7%，滿意度為96.6%。Bruni 等［13］回顧分析79 例Kashino Ⅳ期SONK 患者行UKA 的術(shù)后資料，結(jié)果顯示患者KSS 評分由術(shù)前71.8±14 增加到159±29，VAS 評分由7.9＋1.2 降低到1.7±1.3，脛股角由術(shù)前180 °±2.3 °改善為176 °±2.5 °，下肢力線恢復(fù)滿意，假體的10 年生存率為92%。本組30 例患者的臨床特點、影像學(xué)檢查、術(shù)前檢查均符合UKA 的手術(shù)指征。術(shù)后結(jié)果顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯提高，27 例術(shù)后無疼痛，3 例有輕微疼痛，與患者的耐受程度有關(guān)，通過藥物治療后均緩解。

4.4 UKA 治療SONK 的體會

近年來，隨著人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)的不斷發(fā)展，UKA 手術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎上已取得良好的效果［14］。UKA 相對于TKA 手術(shù)，病例的選擇更加重要。SONK 的病例選擇應(yīng)該嚴(yán)格遵循UKA 的手術(shù)適應(yīng)證，在進行病例篩選時應(yīng)更加嚴(yán)格，年齡小于55 歲、活動量大及參加重度體力活動者應(yīng)慎重選擇。對于外側(cè)間室病變，髕股關(guān)節(jié)病變（出現(xiàn)象牙質(zhì)改變）患者，均不宜行UKA。對于膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨壞死的患者，UKA更不適用。因其病變常累及內(nèi)外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)，甚至干骺端，范圍過大，而UKA 只適合于單純內(nèi)側(cè)間室病變。因此，術(shù)前常規(guī)行MRI 檢查較為重要，本組30 例患者術(shù)前常規(guī)行MRI 檢查，可以對膝關(guān)節(jié)骨壞死的類型明確診斷，并能了解骨壞死的范圍、膝關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、髕股關(guān)節(jié)、前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶的完整性［13］。UKA 手術(shù)中軟組織的松解及截骨決定了術(shù)后下肢的力線，假體過度內(nèi)翻會導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致假體磨損、松動、關(guān)節(jié)翻修。假體過度外翻會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)應(yīng)力集中，進而導(dǎo)致外側(cè)間室退變加速，嚴(yán)重者需行全膝關(guān)節(jié)置換。另有研究表明，脛骨截骨后傾角過度會增加UKA 手術(shù)的翻修率。因此，準(zhǔn)確的截骨、軟組織松解、假體的安裝是保證良好的下肢力線的前提，下肢良好的力線決定了假體的使用壽命。此外，手術(shù)中還應(yīng)注意術(shù)中保護前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶，避免損傷，導(dǎo)致UKA 手術(shù)的失敗。術(shù)中應(yīng)徹底清除髁間窩及股骨后方的骨贅，假體安裝后應(yīng)完整去除膝關(guān)節(jié)后方的骨水泥，避免假體位置不良，并反復(fù)測試膝關(guān)節(jié)屈伸間隙的平衡。本研究的不足之處在于樣本數(shù)較少，隨訪時間較短，不能對UKA 術(shù)后長期手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥以及假體使用壽命以及翻修率做出準(zhǔn)確判斷，因此仍需大樣本、多中心的隨機對照試驗加以證實。