PVP 與PKP 治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的近遠期療效比較

李凱華 李玉民 曾俊杰

骨質疏松為骨科領域多發性骨骼疾病類型，臨床以骨結構退化、骨量減少為主要特征，是誘導胸腰椎壓縮性骨折的危險因素。隨著人口日趨老齡化，骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折發病率也隨之增高。胸腰椎壓縮性骨折一般由于前柱在壓力下崩潰，后柱受到牽張導致，臨床骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折多需手術治療［1-3］。經皮椎體成形術（Perculaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（Percutaneous kyphosis，PKP）是目前臨床治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用術式［4-5］。兩種方法均存在各自的優缺點，如何選擇尚未達成一致意見［6-7］。本研究將兩種術式治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的近遠期療效進行比較，結果報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院自2015 年12 月至2017 年5月手術治療的135 例經影像學及骨密度檢查確診為骨質疏松性脊柱骨折的患者治療。所有患者根據手術方式的不同分為PVP 組（n＝70）和PKP 組（n＝65）。兩組患者的性別、年齡、體重指數、骨折部位、骨折椎體數量和骨質疏松程度等一般情況均明顯差異，具有可比性。本研究經院倫理委員會同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

納入標準：新鮮骨折，傷椎椎體后壁完整，椎管正常；脊髓、神經根無明顯受壓；所有患者均符合《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014 版）》［8］和《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》［9］的診斷標準。排除標準：合并感染性疾病、脊髓神經損傷和凝血功能障礙者；存在惡性腫瘤者；存在手術禁忌證者。

1.2 方法

PKP 組：患者俯臥位，局麻，C 臂機透視下行患椎環形影定位并體表標記，于弓環外上方棘突旁約3 cm 處塌陷終板穿刺，針尖位于椎體前中約1／3 深度且未超過棘突，拔出穿刺針，更換套筒，并置入工作導管，導至膨脹式球囊，注顯影劑擴張球囊，當球囊擴張到椎體邊緣或椎體高度恢復，停止注入顯影劑并取出球囊；C 臂機透視下，將調好的骨水泥緩慢注入，骨水泥至椎體邊緣時停止注射，骨水泥呈現為牙膏形狀時為完全硬化，去除穿刺針。

表1 兩組患者的一般情況Table 1 The general information of the patients in the two groups

PVP 組：患者俯臥位，局麻，墊高腰部，C 臂機透視下行患椎環形影定位并行體表標記，于弓環外上方棘突旁約3 cm 處于塌陷終板處穿刺，置入導針，將空心導管鉆入病錐，C 臂機透視確認位置及深度，注入造影劑，將骨水泥注入患椎，C 臂機確認下椎體骨折高度恢復情況。

兩組患者術后嚴格制動，不得扭轉身軀，術后24 h 佩戴護具，適量下地行走活動，2 周后行五點支撐法鍛煉腰背肌，但不可負重，避免彎腰和轉腰。術后隨訪24 個月。

1.3 檢測指標

1.3.1 療效評估

術后2 個月評估療效，療效分為3 級。顯效：壓縮椎體大部分恢復正常狀態，骨折愈合，腰部無不適，功能完全恢復或基本恢復；有效：骨折愈合，腰痛基本消失，腰段外觀及椎體形態較術前改善；無效：局部疼痛，局部畸形無改變，功能障礙。

1.3.2 VAS 評分、椎體前緣高度比、Cobb 角和功能障礙指數

分別于術前，術后1 d、1 周、1 個月、3 個月、12個月和24 個月進行VAS 評分。0 分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。X 線測量椎體前緣高度、椎體中線高度、Cobb 角（脊柱彎曲最頂端的兩個椎體下緣所成的角度）。ODI 評估活動能力，每個項目0～5分，共9 個項目。0 分：活動功能正常；5 分：活動功能受限最嚴重。

1.3.3 骨水泥滲漏、椎體新發骨折率及總骨折率

術后1 個月評估骨水泥滲漏情況。記錄所有患者隨訪期間椎體新發骨折和總骨折情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行處理，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

PVP 組顯效、有效、無效例數分別為38 例、24例、8 例，總有效率為88.57%；PKP 組分別為42 例、22 例、1 例，總有效率為98.46%。與PVP 組比，PKP 組的總有效率更高（P＜0.05）。

2.2 兩組患者VAS、ODI、椎體前緣高度比和Cobb角比較

如表2 所示，術前和術后1 d，兩組患者VAS、ODI、椎體前緣高度比和Cobb 角差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 周、1 個月、3 個月、12 個月和24個月，VAS、ODI 和Cobb 角明顯降低（P＜0.05），椎體前緣高度比明顯增高（P＜0.05）。與PKP 組比，PVP 組術后1 周～術后12 個月的VAS 降低更明顯（P＜0.05），術后1～24 個月的ODI 降低更明顯（P＜0.05），其他指標術后各時間點兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者VAS、ODI、椎體前緣高度比和Cobb 角Table 2 VAS，ODI，vertebral anterior margin height ratio and Cobb angle of patients in the two groups

2.3 兩組骨水泥滲漏及其他并發癥發生情況比較

PVP 組中有14 例發生骨水泥滲漏，其中滲漏發生在脊柱旁組織6 例，椎管內硬膜外4 例，椎旁靜脈2 例和鄰近椎間隙2 例。PKP 組中發生骨水泥滲漏5 例，其中滲漏發生在脊柱旁組織2 例，椎管內硬膜外1 例，椎旁靜脈1 例和鄰近椎間隙1 例。與PVP 組比，PKP 組骨水泥滲漏發生率更低（P＜0.05）。兩組患者均未出現相應的神經壓迫癥狀及感染和硬膜外血腫等并發癥。

2.4 兩組患者椎體新發骨折和總骨折發生情況比較

PVP 組椎體新發骨折和總骨折數分別為3 例和5 例，PKP 組分別為2 例和4 例，兩組患者椎體新發骨折和總骨折發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是脊柱骨折的常見類型，合并骨質疏松的患者往往是胸腰椎壓縮性骨折的高發人群［10-12］。當治療不當，脊柱椎體極易嚴重變形，影響脊柱椎體功能進而影響生活和工作［13］。胸腰椎壓縮性骨折臨床常采用手術治療，PVP 和PKP 是兩種常見的術式。

PVP 治療在于將膠凝狀的骨水泥采用加壓注射器注入椎體以支撐坍塌的椎體，迅速凝固椎體血管，可快速止痛，早期恢復胸腰椎功能，具有安全性好、起效快和術后康復快等特點［14-15］。PKP 治療是通過擴張球囊達到恢復骨折椎體原有的解剖結構，將骨水泥注入椎體并固定，恢復患椎的支撐能力［16-17］。兩者的相同之處在于骨水泥注入，凝固后可穩定斷裂的骨小梁，提高前中柱的強度和穩定性，改善椎體力學傳導，提高脊柱生物力學特性；另外，骨水泥在聚合時釋放產生的熱量破壞了椎體周圍感覺神經末梢，有效緩解患者的疼痛癥狀。本研究結果顯示，與術前相比，接受PVP 和PKP 治療的患者術后近期至術后24 個月的VAS、ODI 和Cobb 角均明顯降低，椎體前緣高度比均明顯增高。

PVP 和PKP 不同在于PVP 依靠術中體位復位來恢復椎體高度。PVP 操作相對簡潔，經皮椎弓根或外側注入骨水泥至患椎，加固傷椎椎體，糾正后凸畸形并防止塌陷加重，但對壓縮椎體的復位效果有限，原因在于PVP 采取高壓注射，加之骨水泥存在流動性，術后骨水泥容易滲漏到椎內，損傷脊髓及神經根，一定程度上降低了手術效果；PKP 是在PVP 基礎上的改進術式，通過球囊將椎體充分擴張，在椎體中構成封閉的骨性腔，再向椎體內球囊注入造影劑，通過壓實和擴張椎體來恢復椎體高度，因此PKP 可顯著降低骨水泥滲漏的風險，明顯改善畸形的脊柱［18-20］。本研究結果表明，與PVP 組相比，PKP 組患者發生骨水泥滲漏發生率較低（P＜0.05），術后1 周～術后12 個月的VAS 降低更明顯（P＜0.05），術后1～24 個月的ODI 降低更明顯（P＜0.05）。

綜上所述，我們認為，PKP 法優于PVP 法。