職業(yè)性放射性白內(nèi)障病例診斷評價

溫文,凌燕,張惠生,李麗,上偉,杜治國,王守正

(核工業(yè)四一七醫(yī)院，西安，710600)

晶狀體是電離輻射敏感的器官之一，造成放射工作人員的眼晶體損傷與作業(yè)場所輻射環(huán)境有關，電離輻射致眼晶狀體混濁程度又與照射劑量密切相關。1989—2021年期間，我院診斷20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障，現(xiàn)將病例資料進行分析，探討不同時期、不同崗位、不同工作條件和不同照射劑量造成放射性白內(nèi)障的發(fā)病特點，為職業(yè)照射所致眼晶狀體混濁以及輻射防護的研究提供參考。

1 病例資料

1.1 一般情況

20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者，其中，男性16例，女性4例；確診放射性白內(nèi)障時年齡47～69歲，平均診斷年齡58歲；放射工齡15～46年，平均放射工齡32年；20例患者中，從事放射診斷工作16例，放射技術3例，設備維護1例。

1.2 射線接觸史

20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，1例是設備維護工程師，因多次處理60Co放療機卡源事故時受到過量照射而導致眼晶狀體損傷。

其余19例是從事放射診斷和技術人員，均有10年以上從事暗室熒光屏透視、配合外科或骨科醫(yī)師X射線下取異物或接骨復位、現(xiàn)場使用便攜式X射線機等同室操作的射線接觸史，且普遍存在工作量比較大，防護條件差，放射工作人員的輻射防護意識薄弱，鉛眼鏡等個人防護用品配備不到位或佩戴依從性差等現(xiàn)象。不同期別放射性白內(nèi)障患者同室操作放射作業(yè)年限的例數(shù)見表1。

表1 不同分期放射性白內(nèi)障患者同室操作各放射作業(yè)年限范圍的人數(shù)

1.3 眼晶狀體劑量估算

劑量估算依據(jù)《X、γ、β射線和電子束所致眼晶狀體劑量估算規(guī)范》[1]及《電離輻射所致眼晶狀體劑量估算方法》[2]等相關標準進行。不同診斷年限放射性白內(nèi)障患者的物理劑量估算結(jié)果列于表2。

表2 不同診斷年限放射性白內(nèi)障患者的物理劑量估算結(jié)果

1.4 眼科檢查方法

采用短效散瞳眼藥滴眼,瞳孔充分散大后,用裂隙燈顯微鏡分別檢查雙眼晶狀體，觀察晶狀體后極部后囊下皮質(zhì)內(nèi)形態(tài)變化，并記錄病變特征。

2 職業(yè)病診斷情況

2.1 診斷依據(jù)

對20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者的診斷，先后依據(jù)《放射性白內(nèi)障診斷標準及處理原則》[3]《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》[4]《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》[5]標準，綜合分析患者放射工作職業(yè)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果。排除眼晶狀體挫傷、糖尿病、長期服用類固醇藥物、老年性和先天性白內(nèi)障等疾病，并排除化學中毒及其它物理因素所致的白內(nèi)障。

2.2 診斷結(jié)果

不同年份診斷的職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者的分期及診斷時年齡、放射工齡、眼晶狀體劑量估算情況見表3。合并有其它放射性疾病的病例數(shù)見表4。依據(jù)不同時期的放射性白內(nèi)障診斷標準確診的病例數(shù)見表5。

由表3可見，在20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，8例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅰ期，5例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅱ期，6例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅲ期，1例診斷為放射性白內(nèi)障Ⅳ期。

由表4可見，在20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，有5例伴有放射性皮膚損傷，2例合并慢性放射性皮膚損傷和外照射慢性放射病。

由表5可見，在20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者中，其中18例依據(jù)《職業(yè)性放射性白內(nèi)障診斷標準及處理原則》和《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》標準進行職業(yè)病診斷，2例依據(jù)《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》標準進行診斷。2014年前診斷的職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者有18例，其中11例估算累積劑量達不到國家診斷標準要求的劑量閾值。

表3 不同年份診斷的放射性白內(nèi)障分期及年齡、工齡、劑量情況

表4 不同期別放射性白內(nèi)障合并其它放射性疾病的種類、人數(shù)

表5 依據(jù)不同時期放射性白內(nèi)障診斷標準確診的病例情況

3 討論

電離輻射導致眼晶體混濁屬于確定性效應，存在明確的劑量閾值，但由于個體對于射線的敏感性不同，必然會出現(xiàn)一些差異，照射的時間、方式等也會影響輻射效應的發(fā)生。

對于長期低劑量照射致眼晶狀體白內(nèi)障發(fā)生的輻射劑量-效應研究，一直是輻射生物效應研究者的關注點，從動物模型和受照射人群的數(shù)據(jù)分析顯示，低于2 Gy的劑量可誘發(fā)晶狀體混濁，甚至低于1 Gy也可誘發(fā)。切爾諾貝利事故清理人員的數(shù)據(jù)，估算遷延照射誘發(fā)白內(nèi)障閾劑量為0.34～0.5 Gy，95%CI為0.17～0.69 Gy[6]。國際放射防護委員會(ICRP)2007年建議書給出眼晶狀體閾劑量的估計值：單次短時間照射導致可檢查到的眼晶狀體渾濁為0.5～2 Gy。2012年，在ICRP第118號出版物中，委員會根據(jù)近期流行病學證據(jù)的提示，考慮晶狀體的吸收劑量閾值當前為0.5 Gy[7]。2014年《職業(yè)性放射性白內(nèi)障的診斷》標準降低了眼晶狀體的診斷劑量，不低于1 Gy，充分體現(xiàn)了科學性和實效性。

本文報道的20例職業(yè)性放射性白內(nèi)障患者，多數(shù)是早年參加放射工作的人員，基本上沒有佩戴個人劑量計，診斷時的劑量估算主要根據(jù)追憶工作負荷情況進行，其準確性欠佳，使估算的劑量值與實際照射劑量之間會存在一些誤差。考慮以上諸多因素，在進行放射性白內(nèi)障診斷時，對于11例估算累積劑量達不到國家診斷標準要求劑量值2 Gy的患者，根據(jù)電離輻射引起放射性白內(nèi)障的形態(tài)特點，結(jié)合其職業(yè)史和臨床表現(xiàn)，排除其他致病因素后給予了明確診斷。

當眼晶狀體受到損傷時，其他部位如皮膚、骨髓等造血器官也會受到不同程度的照射，故發(fā)生職業(yè)性放射性白內(nèi)障同時，往往會出現(xiàn)慢性放射性皮膚損傷、或外照射慢性放射病等疾病。本文報道的20例患者中，有5例合并慢性放射性皮膚損傷，2例伴有慢性放射性皮膚損傷和外照射慢性放射病。5例合并有慢性放射性皮膚損傷的患者均為放射診斷醫(yī)師，早年在同室熒光屏透視時為了便于操作很少佩戴鉛手套，雖然皮膚對射線不很敏感，但長期在無射線防護的條件下作業(yè)，當手部照射達到一定累積劑量時，仍然會造成局部慢性損傷。所以在改善了放射工作場所輻射防護條件時，不能忽視對眼睛、手部皮膚的防護。

造成放射工作人員的眼晶體損傷與工作環(huán)境的輻射防護條件息息相關，本文的20例白內(nèi)障患者，除1例設備維護人員因多次在防護不到位情況下處理60Co放療機卡源事故而導致放射性白內(nèi)障的發(fā)生，其余19例放射診斷人員和技術人員，均為上世紀80年代前從事過暗室熒光屏透視、射線下取異物、接骨復位等同室操作，輻射防護意識薄弱，防護條件差，鉛眼鏡配備或佩戴不到位。隨著放射防護工作的深入開展，暗室熒光屏透視已淘汰，采用隔室操作后，放射工作人員受到的年輻射劑量大幅度減低，再加上對職業(yè)病危害放射防護評價與檢測的監(jiān)督體系建立，職業(yè)健康監(jiān)護等工作的不斷加強，職業(yè)性放射性白內(nèi)障診斷病例數(shù)呈明顯下降趨勢。

隨著醫(yī)療技術的不斷變革，介入治療學在臨床中的應用不斷推廣，且介入放射工作人員輻射暴露水平較高。研究報道，目前從事介入與核醫(yī)學工作人員人均年有效劑量在放射工作人員中最高[8]。由于介入放射工作涉及同室、近臺操作問題，需在X射線下引導操作，一旦忽視了對眼睛、皮膚甚至全身的防護，必然會導致相應的放射疾病發(fā)生。因此，介入放射工作人員將是放射診療機構(gòu)預防放射性疾病發(fā)生的重點人群，應加強對他們的職業(yè)健康檢查與放射防護工作。