職業性急性放射性皮膚損傷病例診斷評價

馬艷紅,沙海洋,馬婭,趙燕,劉偉,李鵬

(1.山東省職業衛生與職業病防治研究院，山東第一醫科大學(山東省醫學科學院),濟南,250002；2.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)預防醫學科學學院(放射醫學研究所),濟南,250062)

隨著科學技術的發展進步，核技術廣泛應用于越來越多的領域，大家對放射性疾病的認識日益提高，相關部門對放射源和射線裝置的管理日益規范，但仍因一些事故[1-3]導致工作人員受到急性照射。

急性放射性皮膚損傷是指身體部位受到一次或短時間(數日)內多次大劑量外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍[4]。本文采取問卷調查形式，收集并統計2016—2019年我國職業病診斷數據庫里確診的6例職業性急性放射性皮膚損傷患者的工齡、工種、診斷情況、皮損情況、受照時間、受照劑量、輔助檢查等資料，分析討論職業接觸特點、職業接觸控制點，探討職業性急性放射性皮膚損傷診斷過程中如何適用標準等問題，以期為同行提供參考。

1 調查對象及臨床資料

1.1 一般資料

2016—2019年確診的6例職業性急性放射性皮膚損傷患者，一般資料情況列于表1。3例為新入職人員，工作時間少于1月，3例工作時間大于1年以上；男性5例，女性1例；年齡分布范圍為18～58歲。

表1 職業性急性放射性皮膚損傷患者一般資料

1.2 診斷情況

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者的分度及合并癥情況列于表2。診斷依據為GBZ 106—2016《職業性放射性皮膚損傷診斷》。其中，5例為職業性放射性急性皮膚損傷(Ⅳ度)，1例為職業性放射性急性皮膚損傷(Ⅲ度)。2例伴發其他疾病：1例合并職業性急性放射性骨損傷，1例合并職業性亞臨床型放射性甲狀腺功能減退和職業性急性輕度放射性肺炎。

1.3 劑量估算

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者的劑量估算結果列于表3。

利用個人劑量計或者模擬現場照射情況或者提供工作量，參考《X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規范》估算局部物理劑量[5]。采集臧某外周血，進行淋巴細胞染色體“雙著絲粒+環”畸變分析，根據《染色體畸變估算生物劑量方法》估算生物劑量[6]，因畸變數低，估算結果提示全身劑量可能為0.07 Gy。

表2 職業性急性放射性皮膚損傷患者的分度及合并癥情況

表3 職業性急性放射性皮膚損傷患者的劑量估算

1.4 臨床表現及皮損特點

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者48小時內均出現紅斑、疼痛、燒灼感，嚴重者出現水泡、滲液、壞死，分度均為Ⅲ度及以上。臨床表現和皮膚損傷特點列于表4。

1.5 輔助檢查

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者的血常規、影像學檢查、甲狀腺功能、細胞遺傳學檢查等檢查結果列于表5。

2 討論

職業性放射性皮膚損傷診斷標準最早于1987年制定，當時的職業性急性放射損傷分為3度，3期，初期反應、假愈期、極期，受照劑量參考閾值為5 Gy。2000年將其調整為4度，受照劑量參考閾值降低為3 Gy。隨后職業性放射性皮膚損傷標準先后于2002年、2016年進行了修訂，增加了輔助檢查項目、診斷原則和診斷依據，簡化了處理原則，但對職業性急性放射性皮膚損傷的分度診斷標準均無改動。本次的6例病例都是適用2016年診斷標準診斷的。2020年又重新對職業性放射性皮膚損傷標準進行了修訂[7]，增加了第7章放射性皮膚癌的診斷與處理，把職業性急性放射性皮膚損傷的受照劑量修改為吸收劑量，把β射線、低能X射線修改為弱貫穿輻射，明確了弱貫穿輻射造成的皮膚損傷的參考閾值為2 Gy,在治療方面增加了相應的護理措施。

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者，3例為工業輻照，2例為工業探傷，占總病例數的83.33%。雖然統計的病例數較少，難免有些偏駁，但不難看出，工業輻照和工業探傷是導致工人職業性急性放射性皮膚損傷的重點工種，它們廣泛應用于殺菌消毒、食品保鮮、數字成像、焊接件和鑄件的監測等方面。應加強這些行業放射設備或放射場所的監管工作，嚴防放射源丟失、惡意破壞等事故的發生。另外，醫學應用領域，放療及介入技術導致的急性放射性皮膚損傷越來越多，2010年Salvo等認為85%接受放療的腫瘤患者發生皮膚損傷[8]，到了2016年Mateusz認為91.4%的腫瘤患者在放療期間會出現放射性皮膚損傷[9],所以醫用射線是導致放射性急性皮膚損傷的重要原因。

表4 職業性急性放射性皮膚損傷患者臨床表現及皮膚損傷特點

表5 職業性急性放射性皮膚損傷患者的實驗室檢查結果

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者，3例為新入職人員，入職時間在1個月以內，3例為在崗人員；患者的年齡分布在18～58歲，各年齡段均有。本次調查中的臧某，在單位檢修IMS測厚儀(功率80 kV，30 mA),該儀器用于對2～3 mm厚鋼板進行探傷檢測，本次維修的主要目的是對管狀X射線發射裝置進行清潔維護，儀器置于桌面上，直徑約5 cm。患者右手握抹布探入管腔內部擦拭，此時X射線儀處于工作狀態，持續約3～5 min，期間彎腰用雙眼觀察官腔內狀態，無個人防護。本例患者進入放射工作場所，無防護意識，且未確認放射源是否處于工作狀態，導致誤照射事故的發生。所以我們應加強放射人員崗前培訓，定期對在崗人員進行放射防護知識及法律法規的學習，提高他們的防護意識，避免悲劇的發生。有2例無劑量診斷病例，說明當時他們未佩戴個人劑量計，也無環境監測劑量，其診斷主要靠臨床表現給出，這對診斷醫師是個挑戰。所以放射單位應加強放射工作人員個人劑量監測管理，進入輻照裝置、工業探傷、放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規個人劑量計外，還應當攜帶報警式劑量計[10]。

6例職業性急性放射性皮膚損傷患者都有急性射線受照史，臨床表現初期都有紅腫、燒灼感，明顯期二次紅斑、水泡、壞死、潰瘍，發病過程符合急性放射性皮膚損傷，診斷中有5例臨床表現符合職業性急性放射性皮膚損傷Ⅳ度，1例符合職業性急性放射性皮膚損傷Ⅲ度；但對患者的劑量除1例有皮膚劑量外，其他3例給出的都是全身劑量，有2例更是無照射劑量。針對無劑量的患者，診斷機構可深入工作現場，通過現場模擬來進行物理劑量估算。本次調查中的李某，診斷機構進行了現場調查，雖然現場調查模擬劑量<1 mGy，但不能完全還原患者當時的受照情況，現場調查劑量與臨床表現不符，另外解放軍307醫院皮膚病理示：符合輻射后反應性病變，故我們仍然診斷職業性急性放射性皮膚損傷Ⅳ度。本次調查中的許某，因設備出束劑量過大，超過劑量計的承載劑量，吸收劑量肯定超過閾值，所以給予診斷[11]。

放射損傷表現各異，主要的靶器官是皮膚、血液系統、甲狀腺、眼睛、肺、骨等，所以我們除三大常規、心電圖、生化全項等常規檢查外，可以根據患者的臨床表現進行輔助檢查。另外生物劑量估算出來的雖是全身劑量，不能代表皮膚劑量，但對判斷病情也有一定的參考意義。所以對于患者的皮膚損傷情況，我們除皮損特點外，還可以應用紅外線熱成像技術、高頻超聲、皮膚溫度檢測、皮膚病理等輔助檢查來幫助診斷，如果深層組織受到嚴重損傷時，也可以用核磁共振、CT等輔助診斷[12]。

3 小結

自2000年至今，職業性放射性皮膚損傷診斷標準修訂了4次，但對職業性急性放射性皮膚損傷的分度診斷標準均無改動，說明此標準對放射性皮膚損傷的分度診斷還是非常可靠的。

工業輻照和工業探傷可能是導致職業性急性放射性皮膚損傷的重點工種，醫療機構里放療及介入治療是導致急性放射性皮膚損傷的主要原因。

對于職業性放射性急性皮膚損傷的診斷，首先要有明確的急性放射性受照史，明確射線種類、放射源強度、吸收劑量；對于未佩戴個人劑量計，作業場所也無劑量監測的，我們可以進行現場調查，模擬當時的作業環境，進行劑量重建，不能因無法給出劑量而漏診，針對勞動者也是不公平的。如果現場調查劑量與臨床表現不符，因我們不能完全還原患者當時的情況，若臨床表現符合急性放射性皮膚損傷特點，參考輔助檢查如紅外線熱成像技術、皮膚病理等，排除其他疾病，我們仍可給予診斷。