核工業系統實施常見職業性放射性疾病診斷標準的調查

卞華慧，劉玉龍，王優優，陳煒博，侯雨含，于軍

(核工業總醫院，江蘇 蘇州，215004)

職業病診斷標準是職業病診斷的主要依據。目前《職業病分類和目錄》中的職業性放射性疾病配套了14個診斷標準[1]。本團隊參加了2020年度常見職業性放射性疾病診斷標準實施評估，對《職業性外照射急性放射病診斷》《職業性外照射慢性放射病診斷》《職業性放射性白內障的診斷》《職業性放射性皮膚損傷診斷》《職業性放射性腫瘤判斷規范》[2-6]在核工業系統內的實施進行追蹤。本文依據標準實施評估方案，針對標準的宣貫培訓、實施效果和標準質量等，對核工業系統內放射工作人員和放射衛生監督人員開展問卷調查，評估常見職業性放射性疾病診斷標準在核工業系統的宣貫、掌握、實施情況。

1 材料與方法

1.1 調查對象

核工業系統內放射工作人員和放射衛生監督人員。

1.2 調查方法

標準追蹤評估牽頭單位通過查閱文獻、現場調研分析和德爾菲專家調查法制定標準評估方案和標準評估調查表。本團隊依據標準實施評估方案、通過線上問卷調查方式，開展核工業系統內《職業性外照射急性放射病診斷》《職業性外照射慢性放射病診斷》《職業性放射性白內障的診斷》《職業性放射性皮膚損傷診斷》和《職業性放射性腫瘤判斷規范》的追蹤評價調查表。收集調查所得數據，綜合比較分析各標準追蹤評價指標，找出存在的問題，提出相應的措施和建議。

1.3 調查內容

由標準追蹤評價項目課題組編制標準追蹤調查表，調查表包括放射工作人員調查問卷和放射衛生監督人員調查問卷。

放射工作人員調查問卷主要內容包括對5項標準的知曉情況、標準的宣貫情況、放射性疾病相關知識的判斷、對職業放射性疾病診斷所需資料的知曉情況以及對標準實施的建議等。

衛生監督人員調查問卷內容包括對5項標準的知曉情況及知曉途徑、各項標準與法律法規的一致性評估、各項標準中各項指標的可行性、實施情況及建議等。

1.4 質量控制

核工業系統內共收回1 105份調查表，其中放射工作人員調查問卷968份，不合格調查問卷23份，合格調查問卷945份；衛生監督人員調查問卷137份，不合格調查問卷25份，合格問卷112份。

1.5 數據處理

采用Excel軟件對調查數據進行統計分析，結果以率等形式加以描述。

2 結果

2.1 放射工作人員

2.1.1對標準的知曉率及知曉途徑

圖1是核工業系統放射工作人員對5項標準的知曉率及知曉途徑。由圖1可見，放射工作人員對《職業性外照射急性放射病診斷》標準的知曉率最高。知曉5項職業衛生標準的主要途徑為培訓、衛生行政部門宣傳活動、網絡。

圖1 核工業系統放射工作人員對5項標準的知曉率及知曉途徑

2.1.2培訓及問題回答

放射工作人員中905人參加過針對放射工作人員的放射防護培訓，培訓率為95.77%，其中放射工作人員主要在崗前和崗中接受培訓，819人接受過崗前培訓，716人在崗中接受過培訓，27人在離崗時接受過培訓。

圖2為核工業系統放射工作人員對放射性疾病診斷相關知識知曉情況。由圖2可見，放射工作人員中，27.62%的人了解腫瘤與電離輻射有關；24.23%人知曉輻射致癌病因概率判斷原則。

圖2 核工業系統放射工作人員對職業性放射性腫瘤相關知識知曉情況

問題1“確定性效應是指電離輻射到達相應疾病的劑量閾值后才可能發生的放射性疾病，存在累積受照劑量越大，導致的放射性疾病病情越重”——回答正確率為78.00%，錯誤率為13.00%，9.00%人員不知道答案。

問題2“隨機性效應與電離輻射接觸之間的關系，存在累積吸收劑量愈大，發生概率越高，而嚴重程度與受照劑量無關”——回答正確率為63.00%，錯誤率為29.00%，8.00%人員不知道答案。

問題3“外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白內障和放射性皮膚疾病屬于確定性效應是否正確”——回答正確率為64.00%，錯誤率為18.00%，18%人員不知道正確答案。

問題4“職業性放射性疾病診斷標準是診斷職業性放射性疾病的主要依據判斷”——回答正確率為77.00%,錯誤率為11.00%，12.00%人員不知道正確答案。

538名放射工作人員能完全掌握申請職業性放射性疾病診斷時需要提供的資料，其余人員的答案均有缺項，正確率達56.93%。

2.2 衛生監督人員

2.2.1對標準的知曉率及培訓途徑

圖3為核工業系統衛生監督人員對5項標準的知曉率及培訓途徑。由圖3可見，知曉率最高的標準為《職業性外照射急性放射病診斷》。培訓途徑均以本單位為主，其次為國家衛生行政部門，其他培訓途徑也均有涉及。

2.2.2標準的應用

圖4為核工業系統衛生監督人員5項標準的應用情況。由圖4可見，衛生監督工作中應用率最高的標準是《職業性外照射急性放射病診斷》。

圖3 核工業系統衛生監督人員對5項標準的知曉率及培訓途徑

圖4 核工業系統衛生監督人員5項標準的應用情況

2.2.3一致性

5項標準《職業性外照射急性放射病診斷》《職業性外照射慢性放射病》《職業性外照射慢性放射病》《職業性放射性皮膚損傷診斷》《職業性放射性腫瘤判斷規范》與現行相關法律法規標準的一致性統計結果分別為95.55%、94.64%、91.96%、91.07%、91.07%，一致性評價均較高。

2.2.4其他

《職業性放射性腫瘤判斷規范》中輻射致癌病因概率判斷原則可行性比率69.64%，輻射致癌病因概率的計算可行性比率64.28%，輻射致癌病因概率計算方法可行性比率65.18%。

衛生監督人員中62人認為單位有職業病診斷標準專項管理配套經費，其中7人反映有診斷醫師標準培訓經費，17人認為有診斷技術標準培訓經費，38人認為有標準宣傳經費。

在衛生監督工作中實施的專項監督內容其中56人認為有診斷機構質量管理、51人認為有診斷醫師培訓管理、48人認為有診斷標準學習制度、58人認為有診斷病例上報制度相關內容。

93人表示在標準實施中有標準反饋制度，88人表示可反饋到本單位、17人表示可反饋到衛生行政部門、10人表示可反饋到標委會。

2.3 問題和建議

(1)針對職業性放射性疾病診斷工作

加強職業性放射性疾病診斷標準的學習和宣傳力度，將職業性放射性疾病診斷工作保障落到實處，并加強監管。進一步提高診斷醫生專業水平，要求診斷過程實事求是，診斷結果真實有效。結合個人情況，他們提出要求單位對放射工作人員加強防護措施，減少放射性場所工作時間，規范建立個人劑量監測及健康監護檔案，在獲得體檢結果后應有相應的處理措施，并讓個人對各項數據知情。

(2)針對5項國家職業衛生標準可行性

標準應當與國家法律法規一致，按照國家規定執行，并加強與實際情況的緊密聯系，加強國家職業衛生標準的宣傳培訓。

(3)針對未來標準制修訂工作

被調查者中大多數人對未來標準的制修訂無建議，部分人員認為在制修訂標準過程中應從放射工作人員的實際需求出發，讓標準更可操作可落實可監督。

3 討論

3.1 重視標準實施評估結果

職業性放射性疾病診斷標準在職業病診斷過程中發揮了重要作用，不僅為放射性疾病職業診斷醫師提供了診斷依據和參考規范，可減少放射性職業病診斷過程中諸多問題，而且為放射工作人員的輻射防護提供參考[7-8]。標準實施評估是調整和優化標準的重要手段[9]。其中《職業性放射性腫瘤判斷規范》應用較多，但知曉率不高，有待進一步培訓和宣貫。本項目對職業性放射性疾病常見標準開展了實施評估，對充分了解標準的實施、培訓、宣貫程度具有重要意義，從而保障標準的適用性和先進性。

3.2 進一步加強標準宣貫

標準宣貫是標準化工作的重要組成部分。不僅要加強標準文本內容的宣傳和解讀，還要加強標準應用的宣傳。本項目中被調查者基本了解診斷標準內容、與放射性疾病診斷相關知識，在衛生監督過程中標準應用率尚可，但并未達到100%。加強宣貫仍然是必須的工作內容。宣貫途徑更值得關注，目前調查結果顯示主要通過培訓知曉5項標準，但在當下新冠疫情期間線下培訓機會減少，線上培訓增多，媒體在標準宣貫中的作用不容忽視。正如郭凱所述媒體在標準宣貫與實施評價中可發揮放大器、翻譯器和表決器的作用[10]。可借助新媒體力量加強標準的宣貫實施。

3.3 緊密聯系實際制修訂標準

我國職業性放射性疾病發病情況總體呈下降趨勢，但在2013—2017年我國職業性放射性疾病診斷情況分析來看，上報的職業性放射性疾病中以放射性腫瘤為主，其次是外照射慢性放射病和放射性白內障[11]。《職業性放射性腫瘤判斷規范》擴展了腫瘤病種，計算方法和依據的基礎數據做了較大的更新。本標準的修訂是根據實際需求和情況開展制修訂工作。此次被調查者中相關人員要求個人劑量資料公開透明，并提出要求密切結合實際情況。正如牛昊巍等所述放射性疾病診斷中最重要的是職業受照劑量的大小，但往往放射工作人員個人劑量監測檔案和職業健康監護檔案不完善，導致診斷不確定度大，問題多[12]。無論是新標準的制訂還是舊標準的修訂，我們都應該在符合國家法律法規的情況下，充分調研了解實際情況后再開展標準的制修訂工作。