四川省實施常見職業性放射性疾病診斷標準的調查

高藝瑩,何玲

(四川省疾病預防控制中心，成都，610041)

為掌握職業衛生標準實施現狀，及時發現標準存在的問題，為標準的制修訂提供依據，四川省省疾病預防控制中心參加了由中國醫學科學院放射醫學研究所牽頭負責的《常見職業性放射性疾病診斷標準實施評估》項目，調查和分析了四川省對該項目所涉5個常見職業性放射性疾病診斷標準的普及、掌握和實施水平。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

依據標準使用單位和個人，對省內取得職業性放射性疾病診斷資質的職業病診斷機構和診斷醫師，部分衛生監督人員和放射工作人員進行調查。

1.2 調查內容

1.2.1調查標準

針對職業性外照射急性放射病診斷(GBZ 112—2017)、職業性外照射慢性放射病診斷(GBZ 105—2017)、職業性放射性白內障的診斷(GBZ 95—2014)、職業性放射性皮膚損傷診斷(GBZ 106—2016)、職業性放射性腫瘤判斷規范(GBZ 97—2017) 5個常見職業性放射性疾病診斷標準的實施狀況、效果和技術條款的可行性進行調查。

1.2.2標準實施狀況調查

①組織和管理：標準管理的組織建設、制度建設和信息管理等；

②發布和宣貫：發布知曉，宣貫方案，措施，技術性和效果；

③應用與執行：計劃或方案，應用單位覆蓋，標準實際的應用情況；放射工作單位在職業病防治過程中對標準的運用，衛生健康行政部門對標準實施的督查和衛生執法情況，相關保障性政策或配套方案，標準實施的經費保障；

④信息反饋：信息反饋渠道，標準本身存在問題或意見的反饋。

1.2.3標準實施效果調查

社會效益，實施部門對標準的滿意度。

1.2.4技術條款可行性調查

對標準中的劑量閾值、診斷原則、分型/分級及處理原則等技術條款可行性進行判斷。

1.3 調查方法

采用文獻調研，德爾菲專家調查法 (Delphi Method) 制定項目標準實施評估調查表，分別對職業病診斷醫師、衛生監督人員和放射工作人員進行現況調查和統計分析。

1.4 質量控制

項目組先后收集和學習了國內相關資料[1-10]，制定了標準實施評估工作方案，分別設計了調查表和評分體系的征求意見稿，開展了預調查，修訂和確定了《常見放射性疾病診斷標準實施評估》診斷醫師調查表，衛生監督人員調查表和放射工作人員調查表，采用調查對象網上問卷答題上傳數據，建立調查分析數據庫，項目負責人審核修訂無誤后鎖定數據庫，保證分析數據的準確性。

1.5 統計分析

采用SPSS 17.0統計軟件，調查結果以率和構成比加以描述，采用卡方檢驗法進行統計學分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2.1.1職業性放射性疾病診斷醫師

共調查7名來自2家具備職業性放射性疾病診斷資質診斷機構的診斷醫師，其中四川省疾控4名，四川省科學城醫院3名；男性2名，女性5名；年齡30～59歲，中位數42歲；碩士28.6%(2/7)，本科71.3%(5/7)名；主任醫師28.6%(2/7)，副主任醫師14.3%(1/7)，主治醫師57.1%(4/7)；所學專業放射醫學42.9%(3/7)，臨床醫學28.6%(2/7)，醫學影像診斷和職業衛生各14.3%(1/7)；從事職業性放射性疾病診斷工作的平均年限5～35年，中位數8年。

2.1.2衛生監督人員

共調查了6家單位13名衛生監督人員，衛生監督單位3名，其余單位10名；男性11名，女性2名，平均年齡(48.8±4)歲；本科30.8%(4/13)，大專及以下69.2%(9/13)。

2.1.3放射工作人員

共調查了18家單位的212名放射工作人員，其中152名來自14家醫療單位，60名來自4家非醫療單位；男性152名，女性60名，平均年齡(35.9±8.9)歲；博士0.9%(2/212)，碩士7.1%(15/212)，本科52.8%(112/212)，大專及以下39.2(83/212)；從事專業中診斷放射學45.8%(97/212)，核醫學9.4%(20/212)，放射治療8.0%(17/212)，介入放射學3.8%(8/212)，其余醫學4.7%(10/212)，工業探傷28.3%(60/212)。

2.2 標準知曉

職業性放射性疾病診斷醫師、放射工作人員、放射衛生監督人員對5個常見職業性放射性疾病診斷標準知曉情況列于表1。

表1 職業性放射性疾病診斷醫師、放射工作人員、放射衛生監督人員對各標準知曉人數和占比

由表1可見，5個常見標準人員知曉率范圍：診斷醫師71.4%～100%，衛生監督人員53.8%～84.6%，放射工作人員55.2%～82.5%；各標準人員知曉率診斷醫師高于衛生監督人員和放射工作人員，人員知曉率最低為放射工作人員，其中非醫療單位人員低于醫療單位人員，有14.6%(31/212)放射工作人員對5個標準均不知曉；在各類人員中職業性外照射急性放射病診斷標準知曉率最高，職業性放射性腫瘤判斷規范標準知曉率最低。經對三類人員的知曉率進行分析，各組間差異均無統計學意義；對醫療和非醫療人員分析，職業性外照射急性放射病診斷標準，兩類人員知曉率無統計學意義；其余各標準,兩類人員標準知曉率差異顯著。

2.3 標準宣貫與培訓

職業性放射性疾病診斷醫師和衛生監督人員接受5個常見職業性放射性疾病標準宣貫與培訓情況見表2，宣貫培訓部門構成見圖1。

表2 職業性放射性疾病診斷醫師和衛生監督人員接受各標準宣貫與培訓人數和培訓人員構成分布

圖1 常見職業性放射性疾病診斷標準宣貫培訓部門構成(%)

表2中5個常用標準人員培訓率范圍職業性放射性疾病診斷醫師71.4%～100%，衛生監督人員7.7%～69.2%；各標準人員培訓率診斷醫師高于衛生監督人員，職業性放射性腫瘤判斷規范在各人員中培訓率最低,經分析職業性外照射急性放射病診斷標準的人員培訓χ2<3.84，p>0.05,兩類人員無統計學意義，其余標準人員培訓的χ2>6.63，p<0.01，兩類人員有顯著的統計學意義。圖1顯示各標準培訓部門人員構成比：衛生部門53.7%～50%，環保部門7.3%～13%，安監部門18.6%～20.5%，本單位14.4%～19.5%，衛生部門高于其他部門。

放射工作人員職業培訓見表3。對判斷題A“確定性效應是指電離輻射到達相應疾病的劑量閾值后才可能發生的放射性疾病，存在累積受照劑量越大，導致的放射性疾病病情越重”是否正確？B“隨機性效應與電離輻射接觸之間的關系，存在累積吸收劑量愈大，發生概率越高，而嚴重程度與受照劑量無關”。是否正確？C“外照射急性放射病，外照射慢性放射病，放射性白內障和放射性皮膚疾病屬于確定性效應”是否正確？D“職業性放射性疾病診斷標準是診斷職業性放射性疾病的主要依據”是否正確？E申請職業性放射性疾病診斷時應提供資料選項：

(1) 勞動關系證明材料(包括勞動合同，協議書等)；

(2) 勞動者從事放射性和非放射性工作接觸史材料(包括在崗時間，工種，崗位，危害因素名稱，射線種類，射線裝置名稱和型號，放射源名稱和活度，出廠時間，工作量，工作場所防護和個體防護用品使用情況等)；

(3) 歷年放射工作人員職業健康檢查結果，職業健康監護檔案和相關疾病醫療記錄復印件；

(4) 工作場所歷年放射性危害因素檢測和評價報告；

(5) 放射工作人員歷年的個人劑量檢測檔案，異常照射情況記錄；

(6) 勞動者和用人單位雙方認可的放射工作量；

(7) 勞動者身份證復印件，判斷見表4。

表3中212名放射工作人員各類培訓人數中崗前占99.1%，崗中占89.2%，離崗占1.4%，未培訓占0.9%(2/212)；各類培訓人員率醫療單位高于非醫療單位，經分析χ2=9.837，p<0.05，兩類人員培訓率有統計學意義。

表3 放射工作人員職業培訓類別分布

表4顯示A～E共5題判斷題答題正確人員率為50.9%～89.2%，各題答題正確人員率醫療單位高于非醫療單位。經分析A、B、C之間的χ2<3.84，p>0.05，D和E的χ2>6.63，p<0.01，答題正確率的差別，在A、B、C判斷題上兩類人員無統計學意義，在D、E判斷題上兩類人員有顯著的統計學意義。

表4 放射工作人員A、B、C、D、E判斷題結果人數構成分布

2.4 標準實施效果

2.4.1標準采用

(1) 7名職業病診斷醫師中有5名采用過職業性外照射急性放射病診斷、職業性外照射慢性放射病診斷、職業性放射性白內障的診斷、職業性放射性腫瘤判斷規范，采用各標準次數各5次，各標準采用人率均為71.4%(5/7)。有4名職業病診斷醫師采用過職業性放射性皮膚損傷診斷，標準采用次數4次， 標準采用人率為57.1%(4/7)。

(2) 13名衛生監督人員中有9名人員采用過職業性外照射急性放射病診斷和職業性外照射慢性放射病診斷，標準采用次數各為12次和9次，采用人率均為69.2%(9/13)。有8名人員采用過職業性放射性白內障和職業性放射性皮膚損傷診斷，標準采用次數各為8次，采用人率均為61.5%(8/13)。有7名人員采用過職業性放射性腫瘤判斷規范，標準采用次數各為7次，采用人率均為53.8(7/13)。

2.4.2技術條款可行性

職業性放射性疾病診斷醫師和衛生監督人員對5個常見標準各技術條款可行性判斷見表5。由表5可見，各技術條款判斷的可行性率職業性放射性疾病診斷醫師高于衛生監督人員，差異均不顯著。

2.4.3標準與國家法規一致性

7名職業病診斷醫師與13名衛生監督人員對各標準條款與現行國家職業病相關法規和標準要求協調一致判斷結果見表6。表6中各標準條款與現行國家職業病相關法規和標準要求協調判斷一致率，診斷醫師高于衛生監督人員，但差異不顯著。各標準判斷不一致的人員未給出理由。

2.5 標準相關管理制度

2.5.1建立標準相關管理制度

職業性放射性疾病診斷醫師所在單位建立的標準相關制度和衛生監督人員開展的專項監督調查結果列于表7。表7中除診斷標準實施中發現問題的反饋制度建立率，職業性放射性疾病診斷醫師低于衛生監督人員外，其余各標準制度建立率診斷醫師高于衛生監督人員，但差異不顯著。

2.5.2標準問題反饋

職業性放射性疾病診斷醫師和衛生監督人員將標準使用中的問題分別反饋到衛生行政部門各為57.1%(4/7)和23.1%(3/13)，本單位各為57.1%(4/7)和69.2%(9/13)，衛生標準委員會各為0和7.7%(1/13)，兩類人員差異不顯著。

2.6 問題和建議

(1) 標準使用主要問題：標準使用中存在劑量估算和放射性腫瘤病因概率計算繁瑣復雜；各標準診斷分類不夠細化，可操作性差。

(2) 建議：職業性放射性疾病診斷醫師：①加強診斷醫師培訓，增加醫師學習機會；②開展多單位的診斷病例討論與分析；③組織多省聯合診斷。放射工作人員：①采用多種形式的放射防護知識培訓和安全教育；②加強放射危害的宣傳，開展案例報道；③普及診斷標準的教育。

3 討論

職業性放射性疾病診斷醫師、衛生監督人員和放射工作人員是衛生標準的適用者，調查顯示：①除職業性放射性疾病診斷醫師對職業性放射性白內障診斷標準知曉率外，常見職業性放射性疾病診斷標準知曉率和培訓率均未達到100%，且衛生監督人員低于診斷醫師，并有統計學意義；②雖然放射工作人員崗前、崗中、離崗培訓分別達到99.1%、89.2%、1.4%，但仍有2人未參加放射職業培訓，且醫療單位人員的培訓率高于非醫療單位，并有統計學意義；③針對放射工作人員培訓效果：A～E判斷題的正確率為50.9%～89.2%，答題正確率醫療單位人員高于非醫療單位人員，且在D～E題上有統計學意義；標準知曉率放射工作人員在三類人員中最低。結果提示，四川省應繼續完善和加強對職業性放射性疾病診斷醫師、衛生監督人員和放射工作人員標準培訓，尤其應重視放射防護管理職能已調整到衛生部門的非醫療單位的放射人員標準培訓，提高培訓效果。

表5 職業性放射性疾病診斷醫師和衛生監督人員對常用標準技術條款可行性判斷構成

表6 職業性放射性疾病診斷醫師與衛生監督人員對各標準與國家法規一致性判斷人數和占比

表7 標準相關管理制度在職業性放射性疾病診斷醫師和衛生監督人員中的分布

政府部門是衛生標準宣貫和培訓的主要組織者，我國職業性放射性疾病標準的宣貫和培訓部門涉及衛生、環保、安監和本單位，本次調查各部門對5個常見職業性放射性疾病診斷標準的宣貫率衛生<55%，環保<14%，安監<20%，本單位<21%，說明衛生標準的主管部門宣傳和培訓力度較低。提示四川省各部門應加強衛生標準宣貫和培訓。

職業性放射性疾病診斷標準是診斷醫師和衛生監督人員依法開展職業病診斷和監督工作的技術依據，具有法律效力[11-12]，其條款的可行性以及與現行國家法規的一致性將直接影響職業病的診斷和監督質量，調查顯示，5個常見職業性放射性疾病診斷標準技術條款可行率和與法規標準一致率，診斷醫師均為100%，衛生監督人員各為61.5%～76.9%和84.6%～92.3%，說明5個常見職業性放射性疾病診斷標準用于診斷疾病的技術條款質量優良，但用于衛生監督工作的技術條款可行性和一致性還有待提高。

職業病診斷標準管理制度是職業病診斷機構構建職業病防治工作質量體系的重要內容，也是衛生監督單位實施衛生監督工作的主要專項內容。職業病診斷機構制度有：①職業病診斷質量管理體系或制度，②診斷醫生培訓制度，③診斷標準實時更新、檢查及替代制度，④診斷標準學習制度，⑤診斷標準實施中發現問題的反饋制度。衛生監督單位制度有：①質量管理體系或制度，②診斷醫生培訓制度，③診斷標準學習制度，④診斷病例上報制度，⑤標準問題反饋制度。標準管理制度建立率調查顯示：診斷醫師57.1%～85.7%，衛生監督人員53.8%～76.9%，診斷標準實施中發現問題的反饋制度在診斷醫生中率最低。提示四川省的職業病診斷標準管理制度建設工作還有待加強。

5個常見職業性放射性疾病診斷標準調查表明，職業性放射性腫瘤判斷規范在從業人員中的知曉率、培訓率、技術條款的可行性率和法規標準一致率均最低，提示應加強對其標準的培訓和制修訂工作，提高標準質量。