河南省實施常見職業性放射性疾病診斷標準的調查

趙風玲,張冰潔,郭偉,邢志偉,呂玉民

(1.河南省職業病防治研究院 河南省輻射生物與輻射流行病醫學重點實驗室,鄭州,450052；2.新鄉市職業病防治研究所,河南 新鄉，45300；3.中國醫學科學院放射醫學研究所,天津，300192)

職業性放射性疾病診斷標準是保障放射工作人員職業健康權益的基礎，是職業性放射性疾病診斷的重要依據，也是放射衛生監督和管理工作的法定依據。對已實施的衛生標準進行追蹤評價，可以進一步推動標準的貫徹實施，及時掌握標準的執行情況及存在的問題，為今后標準的修訂、宣貫等工作提供技術依據[1-3]。

《職業性外照射急性放射病診斷》《職業性外照射慢性放射病診斷》《職業性放射性白內障的診斷》《職業性放射性皮膚損傷診斷》和《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準在職業性放射性疾病診斷工作中應用較多[4-8]。中國疾病預防控制中心衛生標準處委托中國醫學科學院放射醫學研究所作為常見職業性放射性疾病診斷標準實施評估項目的牽頭單位，河南省職業病防治研究院作為參加單位，負責對河南省標準應用情況進行調查。根據標準實施評估方案，從標準的宣貫培訓、知曉度、標準的合理性和標準實施情況等方面在職業性放射性疾病診斷醫師、放射衛生監督人員及放射工作人員中進行調查分析。

1 資料與方法

1.1 調查對象

依據標準應用人群，采用隨機抽樣方法，本次調查對象包括職業性放射性疾病診斷醫師、放射衛生監督人員和放射工作人員。

1.2 調查方法

標準追蹤評估牽頭單位通過查閱文獻、現場調研分析和德爾菲(Delphi)專家調查法制定標準評估方案和標準評估調查表。依據標準評估方案、通過線上問卷調查方式，對《職業性外照射急性放射病診斷》《職業性外照射慢性放射病診斷》《職業性放射性白內障的診斷》《職業性放射性皮膚損傷診斷》和《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準實施評估調查。

1.3 調查內容

主要包括個人基本信息(年齡、性別、地域、職業類別、受教育程度等)；職業性放射性疾病診斷醫師、放射衛生監督人員對標準的知曉、參加標準宣貫、標準應用、標準可行性判斷和標準制修訂建議等；放射工作人員對標準的知曉情況、常見放射性疾病、申請放射病診斷需資料的了解情況和對職業性放射性疾病診斷工作的建議。

1.4 質量控制

根據國家衛生標準評估相關規定，遵循客觀公正原則，以事實為依據開展調查。對調查表開展預調查，問卷填寫依據評估方案中表格的要求填寫，對問卷進行整理、審核問卷的有效性，剔除無效問卷，獲得有效問卷641份，其中職業性放射性疾病診斷醫師11份，放射衛生監督人員35份，放射工作人員595份。

1.5 數據處理

采用Excel軟件、SPSS 21.0對調查數據進行統計分析，結果以率、均值以及標準差等形式加以描述。p<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 職業性放射性疾病診斷醫師

2.1.1人員基本情況

職業性放射性疾病診斷醫師11名，其中男性3名，女性8名，年齡39～74歲，中位數52歲；省級機構診斷醫師7名，市級4名；學歷構成：碩士18.18%(2/11)，本科72.73%(8/11), 大專及以下學歷9.09%(1/11)；高級職稱90.91%(10/11)；專業構成：預防醫學6名，臨床醫學5名。

2.1.2標準掌握、宣貫培訓和采用情況

《職業性放射性白內障的診斷》標準掌握率90.91%(10/11)，其余4項標準的掌握率為100%；全部參加過標準培訓，參加國家或省級衛生行政部門組織的培訓81.82%(9/11)，參加本單位的培訓18.18%(2/11)。接受《職業性放射性腫瘤判斷規范》的培訓率為90.91%(10/11)，其余標準的培訓率為100%；對《職業性放射性白內障的診斷》和《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準的采用率比較高，分別為72.73%(8/11)和63.64%(7/11)，每年采用2次。對《職業性外照射急性放射病診斷》標準的采用率最低，為27.27%(3/11)。

2.1.3標準條款可行性、與相關法律法規一致性判定和未來標準制修訂建議

11名診斷醫師認為5項標準與現行國家職業病相關法規、其他標準協調一致。對《職業性放射性皮膚損傷診斷》《職業性外照射急性放射病診斷》標準各項條款認為可行。對《職業性放射性皮膚損傷診斷》標準修訂建議：作為強制性國家職業衛生標準，建議刪除治療和護理等具體內容，給出處理原則即可。

2名診斷醫師認為《職業性外照射慢性放射病診斷》劑量閾值部分可行，對診斷要求同時滿足年劑量和累積劑量條件太高；1名診斷醫師認為鑒別診斷不可行，認為造血系統是電離輻射最敏感的組織器官，而電離輻射是再障和MDS致病因素得到公認，如何做好與再障和MDS的鑒別實際工作中很困難，患者也不理解。建議標準修訂時對劑量閾值及鑒別診斷給予考慮。

2名診斷醫師認為《職業性放射性白內障的診斷》眼晶狀體劑量閾值部分可行，建議采用ICRP 118號出版物晶狀體劑量閾值0.5 Gy[9]。同時建議加強對劑量估算技術能力的培訓；4名診斷醫師認為放射性白內障分期部分可行,1名認為不可行，認為放射性白內障分期太細，放射性白內障Ⅳ期形態目前臨床幾乎見不到；2名診斷醫師認為處理原則部分可行，建議明確放射性白內障術后是否可以繼續從事放射工作。

1名診斷醫師認為《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準中輻射致癌病因概率的計算、標準附錄章節理解難度大，建議加強標準培訓；同時提出，對不能提供劑量資料和工作場所監測資料的勞動者如何診斷，如非鈾礦山工作人員；目前無職業性放射性腫瘤疾病名單，標準中有可以計算病因概率的疾病名單，二者是否等同需明確等問題。

2.1.4職業病診斷管理

11名診斷醫師所在診斷機構建立有質量管理體系或制度、診斷醫生培訓制度、診斷標準學習制度、診斷標準實時更新、檢查及替代制度；對標準實施中發現問題首先反饋至本單位，必要時反饋衛生行政部門或標委會成員，未建立標準反饋制度。對職業病診斷專項管理配套經費方面，診斷機構無明確的職業病診斷管理專項經費，但每年在診斷醫師、診斷技術人員標準培訓、職業病宣傳等有經費支出。

2.1.5職業性放射性疾病診斷工作建議

54.55%(6/11)的診斷醫師提出加強標準宣貫、診斷醫師培訓和組織病例討論等工作交流會；因放射性疾病診斷均涉及劑量，建議標準宣貫與相關的受照劑量估算技術培訓相結合；1名診斷醫師提出目前多數放射病診斷病例受照劑量根據工作量進行估算，增加了不確定性，建議從監督層面加強個人劑量監測，提高劑量估算準確度。

2.2 放射衛生監督人員

2.2.1人員基本情況

放射衛生監督人員35名，其中男性26名，女性9名，年齡27～59歲，中位數46歲；學歷構成中碩士2.86%(1/35)，本科74.29%(26/35), 大專及以下學歷占22.86%(8/35)。

2.2.2標準知曉、宣貫培訓和應用情況

河南省放射衛生監督人員參加標準宣貫培訓人數列于表1。放射衛生監督人員對標準知曉、應用情況列于表2。

表1 河南省放射衛生監督人員參加標準宣貫培訓人數和占比

表2 河南省放射衛生監督人員對標準知曉、應用情況

35名放射衛生監督人員均接受過5項標準的宣貫培訓，參加國家或省級衛生行政部門組織的培訓比率占65.71%～74.29%。對5項標準知曉情況看，對《職業性外照射急性放射病診斷》知曉率最高，為94.29%(33/35)，對《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準知曉率最低54.29%(19/35)，經統計學分析，對5項標準的知曉率差異有統計學意義(χ2=19.12，p<0.01)。

2.2.3標準條款可行性、與相關法律法規一致性判定

7名放射衛生監督人員認為《職業性外照射急性放射病診斷》劑量閾值、診斷依據部分可行；9名放射衛生監督人員認為《職業性外照射慢性放射病診斷》劑量閾值部分可行，7名監督員認為診斷原則及處理原則部分可行，建議降低劑量閾值，劑量估算復雜，不確定性大；8名監督員認為《職業性放射性白內障的診斷》眼晶狀體劑量閾值、放射性白內障診斷依據和診斷原則部分可行，建議放射性白內障診斷劑量可參考國際指標；8名放射衛生監督人員認為《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準中輻射致癌病因概率判斷原則、輻射致癌病因概率的計算、輻射致癌病因概率計算方法等內容部分可行，病因概率計算方法復雜，建議簡化。同時建議職業性放射性疾病診斷時劑量可作為參考，應注重職業史和臨床表現。35名放射衛生監督人員認為5項標準與現行國家職業病相關法律法規、其他標準協調一致。

2.2.4對診斷質量管理實施專項監督情況

71.43%放射衛生監督人員在工作中對診斷機構質量管理制度實施專項監督，54.29%監督員對診斷病例上報實施監督，45.71%對診斷醫師培訓管理實施監督，37.14%對診斷標準學習制度實施監督；42.86%放射衛生監督人員對標準實施出現的問題反饋衛生行政部門。

2.2.5標準制修訂工作建議

(1)加強標準培訓；(2)《職業性外照射慢性放射病診斷》修訂應降低劑量閾值、簡化劑量估算方法；(3)《職業性放射性腫瘤判斷規范》病因概率計算過程要簡化；(4)增加放射性免疫性疾病標準和疑似職業性放射性疾病診斷標準。

2.3 放射工作人員

2.3.1人員基本情況

595名放射工作人員，年齡20～71歲，中位數33.5歲，其中男性313名，女性282名，男∶女=1.1∶1；學歷構成：博士4.03%(24/595)，碩士9.24%(55/595)，本科51.10%(304/595),大專及以下學歷35.63%(212/595)。

2.3.2對標準的知曉率和知曉途徑分析

對《職業性外照射急性放射病診斷》標準知曉人數523名，知曉率87.90%；《職業性外照射慢性放射病診斷》標準知曉人數511名，知曉率85.88%；《職業性放射性白內障的診斷》標準知曉人數466名，知曉率78.32%；《職業性放射性皮膚損傷診斷》標準知曉人數496名，知曉率83.70%；《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準知曉人數437名，知曉率73.45%；對5項標準均不知曉的人數有31名，占比5.21%。從知曉率看，對外照射急性放射病的知曉度最高，而對放射性白內障和放射性腫瘤的知曉度較低。經統計學分析，對5項標準的知曉率差異有統計學意義(χ2=55.196，p<0.01)。河南省放射工作人員對標準知曉途徑人數列于表3。

表3 河南省放射工作人員通過不同途徑對標準知曉人數和占比

2.3.3放射工作人員參加培訓情況調查

調查595名放射工作人員，參加過上崗前放射工作人員培訓的有444名，培訓率74.62%；參加過在崗期間放射工作人員培訓的有482名，培訓率81.01%；參加過離崗時放射工作人員培訓的有17人，培訓率2.86%；從未參加過任何培訓的有20人，占比3.36%。未參加過培訓的人員主要來自二級以下基層醫療機構(如鄉鎮、社區、體檢機構等)和民營機構。

2.3.4放射工作人員對職業性放射性腫瘤和輻射致癌病因概率判斷的了解情況

河南省放射工作人員對診斷職業性放射性腫瘤病種和需病因概率判斷的知曉率列于表4。

依據《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準可進行病因概率計算的職業性放射性腫瘤包含胃癌、結腸癌、肺癌、除慢性淋巴細胞白血病以外所有類型白血病、女性乳腺癌、食管癌、膀胱癌、肝癌、甲狀腺癌、骨和關節惡性腫瘤等疾病，調查放射工作人員對可診斷的職業性放射性腫瘤的病種及診斷職業性放射性腫瘤疾病需要計算病因概率進行判斷的了解情況。

表4 河南省放射工作人員對診斷職業性放射性腫瘤病種和病因概率判斷的知曉人數和占比

2.3.5放射工作人員對電離輻射效應和標準在職業性放射性疾病診斷中的作用理解情況

河南省放射工作人員對電離輻射健康效應和標準在放射性疾病診斷中作用理解情況列于表5。

表5 河南省放射工作人員對電離輻射健康效應和標準在放射性疾病診斷中作用理解情況的人數和占比

595名放射工作人員對輻射確定性效應、輻射隨機效應、屬于確定性效應的放射病和標準是診斷職業性放射性疾病的依據等知識的理解。

2.3.6對申請職業性放射性疾病診斷所需要資料的認知情況

放射工作人員對申請放射性疾病診斷需要材料的認知率見表6。

2.3.7對職業性放射性疾病診斷工作的建議

595名放射工作人員中,178名對職業性放射性疾病診斷工作提出意見和建議，涉及以下方面：

(1)加強對放射工作人員相關法律法規和職業病防治知識的培訓，以及放射防護及放射病知識培訓。

表6 河南省放射工作人員對申請放射性疾病診斷需要材料的認知率

(2)加強放射工作人員放射防護及職業健康檢查、個人劑量監測等工作。

(3)提高衛生監督執法力度，督促放射工作單位落實法規要求。

(4)落實放射工作人員待遇，如放射假、放射工作人員崗位津貼等。

(5)對備孕期和懷孕女職工給予照顧。

(6)按要求開展工作場所輻射檢測等。

3 討論

職業性放射性疾病診斷醫師和放射衛生監督人員應熟悉常見職業性放射性疾病診斷標準，尤其是對上報病例較多的放射性腫瘤診斷標準[10]。從標準知曉、采用評估結果看，職業性放射性疾病診斷醫師對多數標準掌握率達100%，標準采用符合當前職業性放射性疾病發病情況。而放射衛生監督人員對《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準知曉率低54.29%，采用率僅37.14%。

放射工作人員對《職業性放射性白內障的診斷》和《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準的知曉率分別為55.94%和56.32%。做好標準的宣貫培訓是執行標準的重要步驟，衛生標準主管部門應加強對標準的宣貫培訓，提高使用者對標準的認知度、應用率，正確有效開展放射性疾病診斷和放射衛生監督工作。標準宣貫可采取多形式的培訓方式，在信息化時代，利用網絡技術提高標準網絡宣傳途徑，提高培訓效率和受眾的接受程度。

從對放射工作人員調查結果看，放射工作人員上崗前培訓率74.62%，放射工作人員對隨機性效應的正確理解率低，結合放射工作人員反饋較多的建議是要加強培訓，重視個人劑量監測和職業健康檢查工作。在放射工作人員培訓中，輻射致癌效應應作為培訓內容的重點知識，通過培訓提高放射工作人員對放射性腫瘤疾病的認知度。加強放射衛生相關法律法規知識培訓，強化放射工作單位的職責，落實《放射工作人員職業健康管理辦法》的有關規定[11]，同時要做好放射衛生監督工作。

通過對已實施的衛生標準追蹤評價，及時掌握標準的執行情況及存在的問題，加強標準的實用性和可操作性，可以為今后標準的修訂工作提供技術依據和修改建議。與其他職業病診斷不同，職業性放射性疾病診斷均涉及受照劑量。從本次標準評估結果看，職業性放射性疾病診斷醫師、放射衛生監督人員對標準可行性判定和未來標準制修訂建議中涉及受照劑量的問題較多。提出《職業性外照射慢性放射病診斷》劑量閾值要求過高，《職業性放射性白內障的診斷》劑量閾值應和國際接軌，《職業性放射性腫瘤判斷規范》標準病因概率計算過于復雜和增加疑似職業性放射性疾病診斷標準。建議職業性放射性疾病診斷劑量可作為參考指標，應注重職業受照史、臨床表現等。此類問題為未來放射衛生標準制修訂和職業性放射性疾病診斷工作提供了思考和探索。