8省1系統實施常見職業性放射性疾病診斷標準的調查

李旭光,盧志娟,郝建秀,趙欣然,王曉光,翟賀爭,江波,邢志偉,姜恩海

(中國醫學科學院放射醫學研究所,天津,300192)

我國目前大約有60萬放射工作人員，其中60%～70%的放射工作人員從事醫學應用，約10%從事核燃料循環，約10%從事工業應用，其他放射工作人員(包括國防活動、教育和研究等)約為10%[1]。職業性放射性疾病診斷病例不多，2013—2017年期間，全國每年診斷職業性放射性病例20例左右[2]。

根據《中華人民共和國職業病防治法》和《職業病診斷與鑒定管理辦法》，職業性放射性疾病的診斷標準是診斷職業性放射性疾病的依據。《中華人民共和國標準化法》規定對強制性標準應當建立標準實施信息反饋和評估機制。2019年發布的《衛生健康標準管理辦法》提出，國家衛生健康委將建立衛生健康標準評估機制，重點組織對強制性標準的實施進行評估[3]以提高標準的適用性。

本次調查，抽調四川、江蘇、內蒙、山東、河南、天津、安徽、浙江8省(市、自治區)和核工業系統進行調研，采用A、B、C卷，追蹤常見放射性疾病診斷標準在職業性放射性疾病診斷醫師、放射工作人員、放射衛生監督人員中的貫徹落實情況，分析標準在宣貫、實施及技術內容等方面的不足之處，并及時反饋給標準研制相關單位，以便于在今后的工作中進一步完善。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為職業性放射性疾病診斷醫師、放射工作人員、放射衛生監督人員，調查范圍包括四川、江蘇、內蒙、山東、河南、天津、安徽、浙江8省(市、自治區)和核工業系統(以下簡稱為8省1系統)。收集職業性放射性疾病診斷醫師調查問卷(A卷)185份，經審查篩選有效問卷140份，包含所在地區絕大部分職業性放射性疾病診斷醫師；放射工作人員調查問卷(B卷)2 839份，實際有效問卷2 815份；放射衛生監督人員調查問卷(C卷)337份，實際有效問卷310份。8省1系統調查問卷人員構成分布列于表1。

表1 8省1系統調查問卷人員構成分布

1.2 調查方法和內容

調查問卷A、B、C，調查內容主要包括對常見職業性放射性疾病診斷標準的掌握情況、培訓情況、采用情況以及各具體條款的評價信息等。

職業性放射性疾病診斷醫師調查問卷(A卷)有效問卷140份，男89名，女51名，男∶女=1.75∶1；學歷構成博士2名、碩士18名、本科85名、大專及以下33名，其它2名未標注；職稱構成主任醫師25名、副主任醫師29名、主治醫師18名、醫師11名，其它57名未標注；從事職業病診斷平均工齡為(16.24±12.4)年，其中診斷醫師為臨床專業76名(54%)、放射醫學16名(11%)、影像學26名(19%)和預防醫學22名(16%)。

放射工作人員調查問卷(B卷)2 815份，男1 925名,女890名,男∶女=2.17∶1；學歷構成博士52名、碩士316名、本科1 047名、大專及以下1 400名。

放射衛生監督人員調查問卷(C卷)有效問卷310份，男227名、女83名，男∶女=2.73∶1，其中衛生行政部門154名、生態環境部門19名、應急管理部門(原安監部門)2名、其他135名；學歷構成博士3名、碩士20名、本科161名、大專及以下126名。

1.3 質量控制

依據放射衛生標準評估相關規定，遵循公正客觀的原則，問卷調查需要態度認真、工作嚴謹，所有評估分析過程和所得結論應建立在可靠數據基礎上，對回收的所有問卷進行整理和復審，以保證數據錄入質量。

1.4 統計分析

統計分析采用Excel描述性的統計分析方法，結果以率、均值等形式加以描述。

2 結果

2.1 標準掌握及知曉率情況

職業性放射性疾病診斷醫師、放射工作人員、放射衛生監督人員對標準掌握、知曉人數及構成情況列于表2。由表2可見，按照調查人群得出平均標準掌握及知曉率由高到低依次為職業性放射性疾病診斷醫師、放射衛生監督人員、放射工作人員；按照標準種類分類，標準掌握率及知曉率由高到低為職業性外照射急性放射病診斷、職業性外照射慢性放射病診斷、職業性放射性皮膚損傷的診斷、職業性放射性白內障的診斷、職業性放射性腫瘤判斷規范。

2.2 標準應用情況

8省1系統職業性放射性疾病診斷醫師與放射衛生監督人員診斷標準應用情況列于表3。由表3可見，職業性放射性疾病的診斷標準的應用率較低,尤其是職業性放射性疾病診斷醫師未應用過這5項標準的占34%～45%,放射衛生監督人員未應用過這5項標準的占39%～46%。其原因可能是放射性疾病發病率確實不高,或者是放射防護工作到位,也可能是放射工作人員不知曉此類標準,不知道用此類標準保護自己的健康權益。

表2 8省1系統各類人員標準掌握、知曉人數及構成

表3 8省1系統職業性放射性疾病診斷醫師與放射衛生監督人員診斷標準應用情況

2.3 標準宣貫及培訓

8省1系統宣貫放射性疾病診斷標準情況匯總情況列于表4。

表4 8省1系統宣貫放射性疾病診斷標準情況匯總

由A和C卷得出標準宣貫培訓數據，放射衛生監督人員參加標準宣貫比例較少，除職業性外照射急性放射病診斷標準之外，其它4項標準參加宣貫比例為10%左右；職業性放射性疾病診斷醫師一般通過參加標準宣貫知曉標準，舉辦標準宣貫的部門多為國家衛生行政部門、省級衛生行政部門和本單位，其中衛生行政部門組織標準宣貫占70%以上。

B卷放射工作人員培訓率崗前80.1%、崗中81.1%、離崗2.0%、無培訓3.8%。放射工作人員多從廣播、網絡等公共媒體上獲得標準信息，從培訓中獲得放射性疾病診斷標準信息的人員不多。

2.4 放射性疾病診斷標準實施質量

評價指標體系及評分標準，按照標準實施情況、技術內容和實施效果評估三部分進行評估，分值各占40%、40%和20%，標準實施情況包括知曉、宣貫和應用，分值各占10%、15%和15%，標準技術內容包括科學性、規范性、時效性、可操作性，分值各占10%，實施效果評估主要是社會效益，分值占20%，詳見表5、6、7。

按照標準實施情況、標準技術內容和標準實施效果3部分內容分別評分匯總，《職業性放射性白內障的診斷》《職業性外照射急性放射病診斷》《職業性外照射慢性放射病診斷》《職業性放射性皮膚損傷診斷》《職業性放射性腫瘤判斷規范》5項標準的評分分別是68.8、74.8、73.5、74.1和72.4，詳見表8，《職業性外照射急性放射病診斷》和《職業性放射性皮膚損傷診斷》評分較高，外照射急性放射病雖然沒有診斷病例，卻是輻射防護培訓或核與輻射事故應急培訓最常講到的標準，在標準實施和技術內容上評分較高。

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2.5 放射工作人員對放射損傷知識認知

放射損傷知識判定問題為：①腫瘤可能與電離輻射相關。②輻射致癌病因概率判斷原則。③判斷確定性效應。④判斷隨機性效應與電離輻射接觸之間的關系。⑤判斷外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白內障和放射性皮膚損傷屬于確定性效應是否正確。⑥判斷職業性放射性疾病診斷標準是診斷職業性放射性疾病的主要依據。2 815名放射工作人員的放射損傷知識認知正確判定率在39%～82%,其平均正確率為61%，遠低于其培訓率。

2.6 職業性放射疾病診斷所需資料認知判定及建議

關于職業性放射疾病診斷應提供相關資料的問題為：①勞動關系證明材料。②勞動者從事放射性和非放射性工作接觸史材料。③歷年放射工作人員職業健康檢查結果、職業健康監護檔案和相關疾病醫療記錄復印件。④工作場所歷年放射性危害因素檢測和評價報告。⑤放射工作人員歷年的個人劑量檢測檔案、異常照射情況記錄。⑥勞動者和用人單位雙方認可的放射工作量。⑦勞動者身份證復印件。對2 815名放射工作人員進行了認知判定調查，認知正確判定率66%,其中勞動者和用人單位雙方認可的放射工作量正確率相對偏低。

主要建議：①當前醫療機構對放射防護重視度欠佳，應專項培訓相關放射損傷知識和標準，提高放射性疾病防護意識；②每年的受照射劑量應明確告知，并根據每個個體體質及年檢報告，提出相應措施；③完善輻射安全監測系統，按照規范建立從業人員放射性疾病檔案；④落實和提高國家法律法規對放射工作人員的休假和保健津貼制度。

2.7 職業病診斷制度、問題反饋及配套經費

職業性放射性疾病診斷醫師在診斷標準實施中發現問題的反饋制度在職業病診斷制度中占比相對較低，同時放射衛生監督人員無問題反饋制度占比為30%，反映問題反饋通路比較薄弱，診斷標準存在的問題主要反饋到本單位，標委會是否能及時準確接收到使用過程中的問題值得思考。從本單位職業病診斷標準專項管理配套經費分布來看，職業性放射性疾病診斷醫師占比最少的為診斷標準的宣傳，放射衛生監督人員占比最少的為職業性放射性疾病診斷醫師標準培訓,而且56%放射衛生監督人員無診斷標準專項管理配套經費，詳見表9。

表5 評價指標體系及評分標準(問卷調查部分)

表6 評價指標體系的第二級指標得分計算方法(問卷調查部分)

表7 標準評分結果判定(問卷調查部分)

表8 5項標準的綜合評分匯總

表9 職業病診斷制度、問題反饋及配套經費

3 討論

衛生標準的制定與實施關系到勞動者身心健康，也關系到國家的經濟發展與社會穩定。衛生標準追蹤評價是衛生標準工作的一項重要內容，不但可以進一步推動衛生標準的貫徹實施，而且還可以了解標準在地方上的實施情況，及時發現在實施中存在的問題，從而對標準的科學性、合理性及可操作性進行評估，為今后衛生標準修訂工作提供技術依據和修改建議。

本項目調查和分析了全國8省1系統140名職業性放射性疾病診斷醫師、2 815名放射工作人員、310名放射衛生監督人員對標準的認知、宣傳、培訓、采用和實施能力等多方面追蹤評價，實現了對標準追蹤目標的評估，達到了預期目的。

(1)按照調查人群得出標準掌握及知曉率由高到低依次為職業性放射性疾病診斷醫師、放射衛生監督人員、放射工作人員。

(2)職業性放射性疾病診斷醫師的診斷標準使用率高于放射衛生監督人員，放射性疾病診斷標準實施質量顯示條款可行率在90%～98%之間，標準法律法規一致性達到98%，說明標準整體達標情況良好，相對較低可行率的條款主要集中在劑量估算和劑量閾值方面。

(3)職業性放射性疾病診斷醫師在診斷標準實施中發現問題的反饋制度在職業病診斷制度中的相對比率最低，只有小部分反饋到標委會，同時放射衛生監督人員無問題反饋制度的比例達到30%，說明標準應用后的反饋制度沒有得到足夠的重視。

(4)在診斷標準專項管理配套經費方面，職業性放射性疾病診斷醫師標準宣傳占比相對較低，放射衛生監督人員中大多數無此經費。

(5)職業性放射疾病診斷所需資料中的個人劑量監測數據不完善，尤其特殊部位的劑量監測缺如，如眼晶體、手等部位，受照劑量大部分需要估算，而勞動者和用人單位在用于劑量估算的工作量上經常產生糾紛。

(6)綜合放射性疾病診斷標準建議主要集中在：①吸收劑量估算。②通過職業人群和非職業人群流行病學調查確定劑量閾值。③存在個體差異，標準需靈活以適應社會發展變化。④應加強基層再培訓、加強宣貫同時注重培訓質量。⑤診斷報告的信息化工程仍需推進。⑥輻射監測是非連續性的，應當建立連續的、可靠的輻射安全監測系統。⑦目前職業性放射性疾病是發生之后才可診斷，應當通過大數據或者其它高危因素建庫，對于職業性放射性疾病進行篩查性診斷。

劑量估算是最為基礎重要的客觀指標，劑量閾值的確定及個體差異等都與劑量估算的普及推廣有密切關系，目前放射性職業病診斷中劑量估算的環節已逐漸成為一個不易控制的可能影響職業病診斷的科學性和公平性原則的因素。為了進一步規范放射性疾病診斷中的劑量估算，建議適時設立全國性的專門工作組或開發專用基于網絡的個人累積劑量估算平臺，專門負責診斷中的劑量估算，及時掌握相關細節，提供及時的技術指導[4]。因此我們還應進一步重視對劑量估算以及劑量閾值方面的培訓和應用，另外對已經與當前形勢不相適應的標準積極推動其修訂工作，對理解上的問題則要根據各地不同的特點進行有針對性的宣貫培訓工作。