曲面體層片與錐形束CT 比較分析上頜后牙牙根與上頜竇的關系

舒靖靖， 曾飛躍， 張亞楠， 徐啟妹， 唐佳露， 徐斌， 宋亮

1. 復旦大學附屬上海市第五人民醫院口腔科，上海（200240）； 2. 蚌埠醫學院口腔醫學院，安徽 蚌埠（233030）

上頜后牙與上頜竇關系密切。無論是在齒槽外科、牙體牙髓病科、正畸科，還是在種植過程中，若上頜后牙牙根突入上頜竇，口腔醫務人員處理上頜后牙時，可能會增加上頜竇黏膜穿孔、上頜竇炎等各種并發癥的發生率［1］。因此準確判斷上頜后牙牙根與上頜竇的位置關系尤為重要。目前，評價上頜后牙和上頜竇的位置關系最簡單的方法是對該區域的合適成像。臨床上最常用的方法是拍攝曲面體層片。曲面體層片可以用于評估牙槽骨的質量、剩余牙齒的健康狀況、頜面部解剖結構的位置關系、診斷骨性疾病等［2］。曲面體層片價格低廉，拍攝時間短，所需儲存內存小，放射劑量少［3］。但是，曲面體層片會造成影像重疊、不必要的水平和垂直方向的放大、橫斷面信息的缺乏［4］，曲面體層片在距離測量方面也存在較大的應用局限。有研究甚至認為，應避免使用曲面體層片進行距離的測量［5-6］。CBCT 具有對骨組織空間分辨率高、圖像質量好、輻射劑量小、影像幾乎無放大失真和重疊［7］。CBCT 高分辨率及三維觀察顱面部解剖結構的便利性，使其可作為觀察上頜牙列與上頜竇毗鄰關系的金標準［8］。但因CBCT 設備價格高、拍攝費用貴、CBCT 的放射劑量高于曲面體層片等原因，CBCT 的使用范圍遠小于曲面體層片。本研究以CBCT 為參考標準，計算上頜后牙牙根與上頜竇底在不同位置關系時，曲面體層片判斷上頜后牙牙根與上頜竇關系的準確率以及相應的誤差距離，從而為醫務人員提供治療前預判，減少治療并發癥。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集自2017 年1 月～2019 年1 月在復旦大學附屬上海市第五人民醫院口腔科就診并拍攝全牙列CBCT 及曲面體層片的全部患者，從中篩選出80例患者納入本研究。其中，男36 例，女44 例；年齡18～65 歲，平均（38.14 ± 11.45）歲。研究牙位為上頜的第一、第二磨牙，共納入上頜磨牙牙根數為671 個，其中第一磨牙近頰根164 個、遠頰根150個、腭根51 個，第二磨牙近頰根168 個、遠頰根105個、腭根33 個。

排除標準：曲面體層片和CBCT 拍攝期間發生上頜骨骨內病變（如囊腫或腫瘤）、牙根異常（如外吸收）或與上頜后牙相關的慢性根尖周病變的個體；曾行牙齒正畸個體。

1.2 儀器和設備

CBCT 和曲面體層片采用CBCT 機（普蘭梅卡，芬蘭）Pro Max3D 成像系統掃描完成。數據處理軟件：Romexis。

1.3 影像資料的獲取與分析

1.3.1 CBCT 掃描參數：可視范圍20 cm×19 cm，管電壓90 kV，管電流16 mA，曝光時間26.9 s，體素80 μm。掃描體位：受檢者取立位，兩眼平視前方，下頜托固定下頜，頭顱矢狀面與地面垂直，身體放松，上下頜牙列咬合關系為牙尖交錯，聽眥線與地面平行。

1.3.2 曲面體層片 掃描參數：管電壓84 kV，管電流16 mA，曝光時間17.5 s。掃描體位：受檢者取立位，頸椎呈垂直狀態或稍向前傾斜，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在板槽內，頭矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行。為保證所得資料的準確性，所有拍攝均由復旦大學附屬上海市第五人民醫院口腔放射科同一名專業技師完成。對掃描的CBCT 影像用Romexis軟件進行三維重建和矢狀層面、冠狀層面分析。

1.4 測量指標

1.4.1 CBCT 移動觀測軸，在冠狀面、矢狀面、水平面觀測上頜牙列與上頜竇的毗鄰位置，判斷牙根與上頜竇的關系。以上頜竇皮質骨下緣作為竇底，按照上頜后牙牙根根尖與上頜竇的關系將其分為三型［9］（圖1），示意圖所選牙位為上頜第一磨牙，主要關注點在牙齒的腭根。0 型：牙根與上頜竇底之間存在明顯的骨質。測量根尖到皮質骨最下緣的距離，記錄數據為正值；1 型：上頜竇皮質骨未中斷，牙根接觸竇底。測量根尖到皮質骨最下緣的距離，記錄數據為0 或正值；2 型：竇底皮質骨中斷，牙根突出于竇底。測量根尖到皮質骨最下緣的距離，記錄數據為正值。1.4.2 曲面體層片 按照上頜后牙與上頜竇關系分為三型［3］。0 型為牙根與上頜竇底尚有一定距離。測量根尖到皮質骨最下緣的距離，記錄數據為正值；1 型牙根與上頜竇底臨近或相切。測量根尖到皮質骨最下緣的距離，記錄數據為0 或正值；2型為牙根位于上頜竇內。測量根尖到皮質骨最下緣的距離，記錄數據為正值。

1.5 統計學分析

使用SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。采用配對樣本t檢驗比較曲面體層攝影和CBCT 測量牙根根尖與上頜竇關系的差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 曲面體層片判斷上頜后牙牙根根尖與上頜竇關系的準確率

以上頜第一磨牙牙根為例，曲面體層片顯示為上頜后牙與上頜竇有明顯距離時，實際上存在有明顯距離、相切、突入可能三種可能。同樣，曲面體層片顯示相切或突入時，實際上也均存在有一定距離、相切、突入三種不同情況。表明曲面體層片和CBCT 分型結果并不完全一致（圖2～圖4）。

Figure 2 When the relationship of mesiobuccal root of maxillary first molars and the sinus floor in panoramic radiography of a section is type 0, there are three possibilities in the CBCT images圖2 曲面體層片局部顯示上頜第一磨牙近頰根與上頜竇關系為0 型時，CBCT 存在三種情況

曲面體層片上頜后牙牙根與上頜竇的關系準確率見表1。統計結果顯示：①當曲面體層片顯示牙根與上頜竇有明顯距離、相切時，與CBCT 顯示一致的準確率分別為82%、70%。②當曲面體層片顯示牙根突入上頜竇時，與CBCT 顯示一致的準確率為48.5%。③對于測量的全部牙根，曲面體層片與CBCT 顯示牙根與上頜竇分型一致的準確率為68.6%。

2.2 曲面體層片與CBCT 測量上頜后牙牙根與上頜竇的距離關系

Figure 3 When the relationship of mesiobuccal root of maxillary first molars and the sinus floor in panoramic radiography of a section is type 1,there are three possibilities in the CBCT images圖3 曲面體層片局部顯示上頜第一磨牙近頰根與上頜竇關系為1型時，CBCT 存在三種情況

Figure 4 When the relationship of palatal root of maxillary first molars and the sinus floor in panoramic radiography of a section is type 2, there are three possibilities in the CBCT images圖4 曲面體層片局部顯示上頜第一磨牙腭根與上頜竇關系為2 型時，CBCT 存在三種情況

表1 后牙牙根與上頜竇關系的曲面體層片、CBCT 分型情況Table 1 Panoramic radiography and CBCT image classification of the relationship between the posterior tooth roots and the maxillary sinus

牙根距離上頜竇有明顯距離、相切時，曲面體層片上測量距離與CBCT 相近，且每個第一、二磨牙牙根與上頜竇的測量距離在曲面體層片與CBCT 間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。牙根突入上頜竇時，上頜第一、二磨牙牙根曲面體層片突入距離大于CBCT，且每個第一、二磨牙牙根的上頜竇的測量距離在曲面體層片與CBCT 間的差異，均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 牙根突入上頜竇時曲面體層片、CBCT 突入距離比較

共有81 個后牙牙根牙根突入上頜竇，曲面體層片上頜后牙牙根突入上頜竇距離為（2.19 ±1.82）mm，CBCT 突入距離為（1.47 ± 1.01）mm，兩者差異具有統計學意義（t=3.18，P＜0.05）。曲面體層片測量牙根突入上頜竇的距離是CBCT 測得距離的1.5 倍。

表2 曲面體層片和CBCT 測量上頜后牙牙根根尖到竇底的距離差異Table 2 The average distance between the roots and the maxillary sinus floor in panoramic radiography and CBCT images

3 討 論

上頜牙列與上頜竇的關系密切。臨床上，上頜竇的存在會影響其所涉及的上頜后牙的治療效果。正畸治療中，上頜竇底壁結構類似于皮質骨，牙根突入上頜竇對牙齒移動的方向影響較大，并可能造成牙根吸收及后牙傾斜移動［10］。微種植釘植入、磨牙支抗類型的選擇及種植體的初期穩定性等都與上頜竇息息相關［11］。根管治療中根管預備銼可將殘屑捅入上頜竇［12］，上頜后牙不完善的治療可能導致上頜竇的感染［13］。學者用CBCT 研究發現上頜磨牙牙根遠離上頜竇的比例高于牙根進入上頜竇的比例［14］。但臨床上曲面體層片卻經常顯示牙根突入上頜竇。分析原因可能是上頜竇內結構復雜，Deepjyoti 等［15］報道上頜竇間隔出現的概率為66.7%，這些結構以及病變的存在使曲面體層片重疊的二維圖像變得更加復雜，增大了準確判斷牙根與上頜竇底關系的難度。CBCT 的三維重建可從矢狀位、冠狀位、水平位進行觀測，圖像更加清晰、準確。

米曉暉等［16］研究顯示，曲面體層片判斷第一、二磨牙與上頜竇位置關系的準確率分別為78%、79%。在本研究中，牙根距上頜竇有一定距離時，曲面體層片的準確率為82%，牙根與上頜竇相切時，準確率為70%，與米曉輝等［16］的研究結果基本一致。但當曲面體層皮顯示牙根突入上頜竇時，CBCT 同樣顯示牙根突入上頜竇的比例只有48.5%，遠小于米曉輝等［16］的研究結果。分析原因主要是：米曉輝等［16］以整個牙齒為研究對象，而本研究以牙齒的牙根為研究對象，分組更加精細，更接近于實際情況。因為，當一個牙齒只有單一牙根突入上頜竇時，以牙齒為整體參考，就算這個牙齒突入上頜竇；但是如果以單獨牙根為測量單位，實際上這顆牙齒僅有1/3 數量的牙根突入上頜竇。

本研究結果顯示曲面體層片測得的牙根突入上頜竇的距離比CBCT 測得的距離大了近50%。這主要與曲面體層片的放大率有關。根據相關文獻，曲面體層片放大率與拍攝機械內部型號、患者的面型、解剖結構所處的位置、拍攝者有一定關系。近年來學者研究發現曲面體層片的畸變率為20%［17］。本研究曲面體層片測量牙根突入上頜竇的距離較CBCT 增大了50%，大于曲面體層片的放大率。原因是曲面體層片除了會放大圖像外，它還是二維投照，無法立體顯示牙根與上頜竇底的關系。例如，因為圖像重疊的關系，圖4 中的最右側2-A 測得的長度會大于2-B 測得的長度。

綜上，曲面體層片上顯示牙根與上頜竇有一定距離、相切的準確率分別為82%、70%，準確率較高。曲面體層片顯示牙根突入上頜竇時，實際上只有約一半的準確率（CBCT 顯示48.5%的牙根突入上頜竇），對于這種情況，臨床醫師可以拍攝CBCT，進一步確定上頜后牙與上頜竇的關系。

【Author contributions】Shu JJ peformed the experiments, analyzed the data, and wrote the article. Zhang Yanan, Xue Qimei, Tang Jialu,Xu Bin collected the data, Zeng FY analyzed the data, revised the article. Song L designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.