食管裂孔疝修補術補片的選擇與固定

嵇振嶺

食管裂孔疝補片修補是目前推薦的手術治療方法，美國SAGES在2010年調查了5486例食管裂孔疝修補術患者的數據，德國Herniamed調查了17 328例食管裂孔疝的修補術患者的資料，發現補片修補仍然是常用的方法。但是，應用補片有時會發生并發癥，這些并發癥主要包括感染、疼痛、移位、粘連、皺縮、侵蝕、鈣化及變性等，有時癥狀會非常嚴重。因此，在食管裂孔疝修補中，補片的選擇和固定是主要的技術問題，本文就這一問題進行闡述。

一、食管裂孔疝修補應用補片還是不用補片？

當食管裂孔面積＞5 cm時，稱為“大食管裂孔疝”，大部分不需要應用補片修補。初略計算食管裂孔面積的方法是測量食管裂孔的膈肌角線和橫膈線長度（圖1、2）。當食管裂孔的橫膈線和膈肌角線的長度點位于圖2中的藍色線條以上時，表示食管裂孔面積＞5 cm。原則上，食管裂孔疝補片的大小應該覆蓋裂孔邊緣3～5 cm。由于食管裂孔周邊空間小，不宜使用過大的補片。一般專用補片基本能夠達到缺損覆蓋的要求。近年來，關于食管裂孔疝補片的進展主要有以下幾種。

圖1 食管裂孔的面積

圖2 食管裂孔面積的粗略計算

1.成型補片：常用的成型補片主要為防粘連補片，形態上以V形、C形和O形三種。考慮到補片的侵蝕，目前多用V形和C形。專業成型補片可供選擇，材質上選擇柔軟、有彈性的防粘連補片，不建議使用厚的硬質涂層補片。近年來，生物補片在食管裂孔疝的應用有增多趨勢，其可以減少侵蝕并發癥的發生。

2.可視化補片：為了評估術后補片的位置和大小，Dynamesh提供了一種可視化補片，這種補片在其表面涂有三氧化二鐵成份，因此在核磁共振下可以顯像，對評價補片植入后的自然轉歸有指導意義。

3.富血小板血漿生物補片：隨著組織工程學的進步，富血小板血漿浸泡的生物補片在食管裂孔疝修補重得到了應用。由于富血小板的血漿內含大量的生長因子，生物補片浸泡后血漿后可以在補片的孔隙中聚集大量的生長因子，從而促進補片與組織的整合。

當然，也有人主張不使用補片。補救和替代的方法是膈肌角用帶墊片的縫線縫合加固，胃前壁固定術，食管括約肌磁環串成形術及肝圓韌帶修補等。但需要注意這些方法并不是目前的主流方法。

二、補片固定材料及方法

食管裂孔疝補片的固定可以采用粘合、縫合和釘合。粘合可以使用纖維蛋白膠或氰基丙烯酸酯化學膠。縫合可以使用不可吸收或慢吸收縫線。而釘合則需要了解釘槍的參數。表1是目前常用的幾種釘槍的參數。膈肌的周邊厚，中央腱部薄。遠離心包部位的膈肌可以應用5.1 mm以下的釘槍釘合，不建議使用7.2 mm的釘槍固定食管裂孔疝補片。靠近心包位置的膈肌原則上不使用釘槍固定，最好用粘合或縫合固定。目前，在世界范圍內，因為釘合膈肌造成心包填塞死亡的已經有25例。

表1 幾種常用釘槍的參數

三、食管裂孔疝修補術補片的選擇和固定

1.選擇補片首先要了解補片的特性。補片擁有紡織機械特性、抗拉伸強度、生物相容性、靈活性、柔軟性，補片的皺縮性和操控性。每一種補片的特性是不同的，有的補片是編織的，有的補片是單絲的，有的補片有彈性和柔韌性，有的補片皺縮嚴重，因此選擇合適的補片至關重要。術者需要對補片的材料學有所熟悉和掌握。補片的選擇一般可以從如下幾個方面考慮：（1）補片的材質。（即合成補片還是生物補片）（2）補片的特性。（包括補片的皺縮、補片的彈性）（3）補片的形態。（即成型補片還是平片修剪），選食管裂孔疝補片最好是成型的V型或U型補片、大網孔韌性彈性好的補片、以聚丙烯或聚酯纖維為骨架的皺縮性小的合成防粘連補片，生物補片近年來也有不少應用報道。

2.食管裂孔疝修補術最嚴重的并發癥是補片的侵蝕。補片的侵蝕可以發生在食管、胃、小腸、大腸、直腸、陰道、膀胱及輸尿管等任何空腔臟器。補片侵蝕的主要原因可能與補片的移位有關，而補片的移位更多的是補片未固定或固定不善。從機理上看，補片的侵蝕有補片因素、操作因素以及機體因素。補片因素：補片是異物有異物反應、補片邊緣的切割、補片材質問題；操作因素有補片固定不善、補片張力過大、術中臟器損傷及局部感染；機體因素有過敏體質、活動過度及抵抗力下降等。因此，補片固定好壞直接影響到補片相關的嚴重并發癥。食管裂孔疝補片的固定最好使用對合釘（釘書機），但這種釘槍已經沒有市售。短小的可吸收或不可吸收的螺旋釘是合適的選擇，不宜采用長的錨釘。注意中空的螺旋釘最好也不要用在食管裂孔疝補片固定。非常致密加厚的生物補片采用任何釘槍都不能很好釘合。當然各種補片都可以通過縫合或粘合的方法固定，常用的縫線有倒刺線、普理林、PDS。粘合劑有生物和化學兩種，采用生物膠可以塊狀涂布，而應用化學膠只能點狀噴涂。因為，化學膠的成分是氰基丙烯酸酯，噴涂在補片上會阻隔組織長入補片網孔。

3.從發生侵蝕的病例看補片的選擇和固定。現介紹1例食管裂孔疝老年患者補片侵蝕后被取出的病例。此患者在地方醫院施行食管裂孔疝修補術，術后食管胃連接部梗阻，胃鏡見有異物突出胃腔，內鏡下應用支架解除梗阻，但患者隨后發生腹腔感染，經過介入穿刺引流后感染控制。1年后，再次手術，發現胃食管連接部瘺，分離粘連，取出補片，瘺口進行修剪，做胃與橫膈食管口的盆式吻合，術后患者康復出院。這是1張完整取出的補片（圖3），從這張補片的材質和形態上看有如下幾個問題：（1）補片厚硬，是硅橡膠涂層補片，沒有彈性和伸展性；（2）補片大12 cm×2 cm，補片太大，食管裂孔處沒有這么大的空間，補片不平有卷曲或折疊；（3）補片是“O”型，套在食管周圍容易切割，加之補片固定采用醫用膠。所以這個患者發生補片的侵蝕是必然的。從這個病例的分析我們可以看出，食管裂孔修補術補片的選擇和固定非常重要，必須提醒外科醫生在臨床實踐中加以注意。

圖3 食管裂孔疝補片侵蝕后取出的補片