全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡手術患者血流動力學的影響

黃才耀，孫超君（通信作者）

福建醫科大學附屬漳州市醫院 （福建漳州 363000）

近年來，隨著醫學技術的發展，腹腔鏡被廣泛應用于子宮切除、膽囊切除等手術中。與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術有創傷小、疼痛輕、術后恢復快的優勢，可以準確切除病灶，且對周圍組織損傷較小，利于促進患者康復［1］。但腹腔鏡手術對麻醉的要求較高，術中需建立CO2氣腹，而CO2易溶于血液導致高碳酸血癥，增加下腔靜脈回流及心肌耗氧，影響血流動力學，因此需要尋找較為安全的麻醉方式［2］。本研究旨在探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡手術患者血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年3月于我院就診的120例腹腔鏡手術患者，采取隨機數字表法分為兩組，各60例。對照組男34例，女26例；年齡33～60歲，平均（45.60±6.41）歲；其中腹腔鏡胃癌切除術13例，腹腔鏡子宮切除術6例，腹腔鏡膽囊切除術24例，腹腔鏡直腸癌切除術17例。試驗組男32例，女28例；年齡32～62歲，平均（45.54±6.78）歲；其中腹腔鏡胃癌切除術14例，腹腔鏡子宮切除術7例，腹腔鏡膽囊切除術23例，腹腔鏡直腸癌切除術16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲院內醫學倫理委員會審核批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均術前禁食8 h，行心電圖、血壓監測，建立靜脈通道。麻醉前30 min肌內注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32021060，規格1 ml：0.5 mg），100 mg苯巴比妥鈉（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021167，規格1 ml：0.1 g），進入手術室后靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格1 ml：5 mg）0.05 mg/kg，術中均行CO2低流量腹腔充氣，維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹壓力。

對照組在上述基礎上，行全身麻醉：靜脈注射1 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H200518430，規格10 ml：100 mg），0.5μg/kg舒芬太尼，1 mg/kg維庫溴胺；插管后進行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末CO2分壓30～40 mmHg，呼吸頻率12次/min；全身麻醉維持需泵入15～30 ml/h丙泊酚，15～30μg/h舒芬太尼。

試驗組實行全身麻醉復合硬膜外麻醉：選取T8～T9椎間隙性硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，長度為3～4 cm，注入2%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20184147，規格10 ml：0.2 g），劑量為3 ml，當確定患者無全脊麻且出現麻醉狀態后做麻醉誘導，誘導用藥及呼吸參數與對照組一致；插管后給予硬膜外腔6～8 ml的0.5%甲磺酸羅哌卡因（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字H20060476，規格10 ml：24 mg）和2%利卡多因；術后進行吸痰處理，并拔除氣管導管。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組麻醉前、插管后、氣腹后10 min、氣腹后30 min平均動脈壓 （mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。（2）記錄并比較兩組麻醉起效時間、意識恢復時間、蘇醒時間、術后拔管時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血流動力學

麻醉前、插管后，兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義（麻醉前：t=0.373，t=0.450，P＞0.05；插管后：t=1.563，t=0.431，P＞0.05）；氣腹后10 min、30 min，試驗組HR、MAP均比對照組低，差異有統計學意義（氣腹后10 min：t=11.940，t=2.228，P＜0.05；氣腹后30 min：t=4.589，t=14.328，P＜0.05），見表1。

2.2 麻醉情況

試驗組麻醉起效時間、意識恢復時間、蘇醒時間及拔管時間均比對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05

組別 例數 HR（次/min） MAP（mmHg ）60 麻醉前 82.19±5.72 100.12±11.89 插管后 81.76±5.54 87.54±10.05 氣腹后10 min 107.72±10.23 94.48±8.05 氣腹后30 min 99.87±9.76 120.05±11.90試驗組 60 麻醉前 81.77±6.59 101.03±10.22 插管后 80.05±6.41 88.31±9.51 氣腹后10 min 87.11±8.61a 91.30±7.58a 氣腹后30 min 92.12±8.71a 91.37±9.94對照組a

表2 兩組麻醉情況比較（±s）

表2 兩組麻醉情況比較（±s）

組別 例數 麻醉起效時間（s）蘇醒時間（min）意識恢復時間（min）術后拔管時間（min）對照組 60 93.45±14.49 9.25±3.14 12.67±2.87 15.71±6.54試驗組 60 85.56±12.63 4.89±2.57 7.54±2.65 8.57±2.64 t 3.180 8.323 10.172 7.842 P 0.002 0.000 0.000 0.000

3 討論

腹腔鏡手術是利用相關器械和腹腔鏡進行2～4孔操作，避免了剖腹的痛苦，便于患者的術后恢復［3］。腹腔鏡手術要求形成CO2氣腹，會刺激患者的膈肌進而引發腹脹，造成高碳酸血癥，促使HR減慢，減少心排血量，間接影響心血管系統，同時在氣管插管、拔管時會引起應激反應，因此，腹腔鏡手術對麻醉要求較高［4］。

單純的全身麻醉雖可以符合手術鎮痛要求，避免膈肌上抬，但全身麻醉很難阻滯交感神經-腎上腺素髓質系統，應激反應較強烈，不利于手術順利進行［5］。且全身麻醉對麻醉深度要求較高，需要加大麻醉藥的劑量，進而延長患者蘇醒時間，且術后惡心、煩躁、嘔吐等不良反應的發生率較高。而全身麻醉復合硬膜外麻醉可以阻斷手術區交感神經信號傳導，阻隔術中牽拉帶來的疼痛，降低應激反應。且全身麻醉復合硬膜外麻醉可以擴張腹腔內的血管，減輕周圍血管的壓力，進而降低HR、MAP，同時可以降低心肌耗氧量，減少心臟做功，改善患者的血流動力學［6］。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組氣腹后10 min、30 min HR、MAP較低，麻醉起效、蘇醒、意識恢復及拔管時間較短（P＜0.05），說明全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡手術患者血流動力學影響較小，可以減少身體的應激反應，穩定血流動力學，且可以促進患者蘇醒，便于術后恢復。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡手術患者血流動力學影響較小，血流動力學較穩定，麻醉效果較好，蘇醒所需時間較短。