舌針聯合吞咽訓練治療卒中后吞咽功能障礙臨床觀察?

崔樂樂 張聞東 汪 瑛 江六順 陳少飛 柳 燕 馬 月 袁 勤

（安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230001）

卒中主要是腦部血液循環障礙導致的神經功能缺損疾病。近幾年隨著醫學的發展，本病致死率逐年降低，但致殘率居高不下，其中主要以半身不遂、言語不利、吞咽困難等各類功能障礙為主，極大地影響患者的日常生活能力。吞咽功能障礙是卒中后的常見并發癥，有數據統計表明其發病率在卒中患者中占30%～65%，此類患者常因誤吸而致呼吸道堵塞和吸入性肺炎，部分患者還因攝入量不足導致低蛋白血癥、電解質代謝紊亂、脫水等多種并發癥，嚴重者可導致死亡［1］。本研究在吞咽訓練的基礎上加用舌針治療卒中后吞咽障礙，臨床療效肯定。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫診斷標準參照第6屆全國腦血管病學術會議修訂的卒中后吞咽功能障礙的診斷標準［2］；中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［3］中的中風診斷標準。納入標準：符合中、西醫診斷標準且臨床確診患者；意識清楚，生命體征穩定，能夠配合治療；自愿參加本次研究并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：神志不清者；合并嚴重基礎疾病者；不能配合檢查及治療者；臨床資料收集不全者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月間安徽中醫藥大學第二附屬醫院老年病二科、腦病五科卒中后吞咽功能障礙住院患者，其中男性42例，女性38例；年齡54～82歲，平均年齡（69.40±7.05）歲。80例患者按隨機數字表法分為兩組，治療組與對照組各40例。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均常規給予神經內科基礎治療，如抗血小板聚集、管理血壓血糖血脂、穩定斑塊、改善微循環、營養腦細胞、維持內環境穩定等。對照組給予冷刺激：使用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，每天1次。口唇運動［4］：利用單音節字進行訓練，要求患者盡最大能力張口發“a-o-e”音。也可練習吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等動作促進唇的運動。舌體運動訓練［4］：舌體癱瘓時，治療者用壓舌板輕壓舌背，促進舌體前伸；也可用紗布包裹患者舌體輕輕向前牽拉及左右擺動。若舌體可做自主運動時，指導患者面對鏡子用舌體盡量觸及兩側唇角、彈舌、沿唇做環轉運動等。咳嗽訓練［4］：治療者在患者后方兩腋下將雙手向前交叉置于胸腹部，囑患者深吸氣后屏住氣，然后猛然向外呼氣，此時置于患者胸腹前的雙手用力向內上方按壓，幫助患者增加胸腹部壓力，完成咳嗽動作。攝食訓練：床面抬高30～40°，患者坐位或仰臥位，頭前屈，治療者位于患者健側，進食糊狀或流質食物，一口量為3～5 mL。一般從少量（<1 mL），然后酌情增加。需慢速進食，確認前一口已吞完，方可進食下一口。治療組在對照組基礎上，加用舌針治療。針具：天協牌一次性不銹鋼毫針，規格為1.5寸（40 mm），3寸（75 mm）；型號均為30號（直徑0.30 mm）；蘇州天協針灸器械有限公司生產。取穴：廉泉、夾廉泉、金津、玉液。操作：1）囑患者張口，舌抵上腭，或用壓舌板輕抬舌體，充分暴露舌下，選用3寸毫針點刺金津、玉液，出血為度，不留針。點刺結束后囑患者做吞咽動作。2）患者取仰臥位或仰臥坐位，充分暴露頸部，穴位常規消毒，1.5寸毫針向舌根方向直刺廉泉穴，緩緩刺入0.8～1.2寸，以局部得氣為度；再在廉泉穴左右各0.5寸處即夾廉泉，選取1.5寸毫針針尖向舌根方向刺入0.8～1.2寸，局部有酸麻重脹感即可。3）針刺得氣后留針30 min，其間行針1次，每日1次，每周6次，共治療2周。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療后臨床療效與日常生活能力量表（ADL）評分。包括10項指標：進餐、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、可控制大便、可控制小便、用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）、床旁椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯。滿分為100分。<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。

1.5 療效標準 治愈：吞咽功能恢復正常，臨床癥狀消失，洼田飲水試驗達到1級。顯效：吞咽功能基本恢復正常，癥狀基本消失，洼田飲水試驗達到2級。有效：吞咽功能有改善，治療后洼田飲水試驗由4、5級達到3級。無效：治療后患者吞咽功能障礙無好轉，洼田飲水試驗評定無提高，甚至加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，ADL評分采用t檢驗，治療的總有效率以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結果為治療組的總有效率為97.50%，對照組為80.00%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后ADL評分比較 結果為治療組與對照組治療后的ADL評分分別為（77.75±5.65）分、（65.75±5.49）分，明顯高于治療前的（43.87±5.60）分、（42.62±4.66）分，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較，治療組改善更加明顯（P<0.05）。

3 討論

卒中具有“高死亡率、高致殘率、高復發率”的特點，70%的存活患者中遺留不同程度的功能障礙，重度殘疾患者約為40%，卒中的復發率更是達到了40%［5］。卒中后吞咽功能障礙作為其最棘手的并發癥，目前西醫尚無特殊有效的治療方法。卒中后吞咽功能障礙屬中醫學“中風”“喑痱”“咽膈”等范疇。《丹溪治法心要》有云“口眼斜，語言不正，口角流涎，此皆因元氣平日虛弱，而受外邪，兼酒色之過所致”。由此可見本病是多種原因所導致的復雜的病理過程，風、火、痰、瘀阻滯經絡腦竅，神機失用，進而閉塞咽喉舌竅，發為本病。本病病性總屬本虛標實，病位在腦，與舌、咽喉有關，同時與心、肝、脾、肺、腎相關。

舌通過經脈循行與臟腑密切相連，如胃、脾、心、小腸、腎、肝均與舌咽部有直接絡屬關系。中醫學認為通過針刺舌體上的腧穴，刺激與舌有關聯的經絡，起到疏通局部經氣、通關利竅、活血醒腦的作用，從而改善吞咽功能［6］。舌針是治療卒中后吞咽功能障礙的常用方法，如支建梅等［7］采用舌針結合利咽組方穴位貼敷法、覃亮等［8］深刺廉泉與翳風穴、崔顯勛等［9］采用“咽三針”治療卒中后吞咽功能障礙，均取得良好的臨床療效。有學者通過文獻檢索的方式發現［10］針刺治療腦卒中后吞咽障礙常用穴位組合為：金津、玉液、廉泉；金津、玉液；金津、玉液、廉泉、風池。其中廉泉穴為核心穴位，選穴主要體現穴位的近治作用。本研究中選取廉泉、夾廉泉、金津、玉液。其中廉泉，又名舌本、本池，在頸區，喉結上方，舌骨上緣凹陷中，前正中線上。廉泉屬任脈，具有利竅絡、療失音、生津液之功效，臨床可用于治療舌下腫痛、舌緩流涎、中風失語等。如《針灸甲乙經》指出廉泉可治“舌下腫，難以言，舌腫涎出”；《針灸資生經》云“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出……上氣，嘔沫，舌根縮急，下食難”。另外，言語不利、吞咽困難作為卒中后吞咽功能障礙的常見癥狀，在中醫學中可將其歸屬“竅”病范疇，“竅”病屬陰；任脈主一身之血脈，為“陰脈之海”，可和營養陰。故臨床上可取任脈治療“竅”病。

夾廉泉為經驗效穴，選取廉泉、夾廉泉進行針刺，如“齊刺”之法，針至病所，旨在增強局部針感，以達疏通舌咽部氣血、利機關、通喉竅、利咽生津之功，清竅宣達，咽喉通暢則吞咽障礙自除。

金津、玉液為經外奇穴，在口腔內，當舌系帶兩側的靜脈上，左為金津，右為玉液，《針灸大成》云“舌強難語：金津、玉液、廉泉、風府”。卒中后吞咽障礙患者大多存在舌體強硬、舌下脈絡瘀青，采用金津、玉液點刺出血治療，可以改善局部血液循環，能達到祛瘀生新的療效，從而使舌體變軟，同時刺激局部的舌深靜脈、舌下神經、頜神經等組織結構，使舌體靈動、動作協調。

本研究表明，舌針聯合吞咽功能訓練可有效改善吞咽功能，提高日常生活能力，改善臨床癥狀。