平樂治筋手法聯(lián)合桂枝湯加減治療肩周炎（急性期）的療效及對血清炎癥細胞因子的影響?

夏 凱 牛素玲△ 朱小磊 孫乾坤

［1.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471000；2.河南省洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽 471000］

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱為肩周炎，古籍中稱之為“漏肩風”“五十肩”，主因肩部受風邪所致，或是受風邪兼寒邪導致的，因寒邪收引，故又有稱之“凍結(jié)肩”，主要臨床表現(xiàn)是肩部的疼痛和肩關(guān)節(jié)的活動受限。美國肩周外科學會將其定義為引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎。根據(jù)流行病調(diào)查顯示在40～70年齡段中，肩周炎的發(fā)病率為2%～5%［1］。目前，對于肩周炎的治療以保守為主，主要是緩解疼痛和恢復關(guān)節(jié)活動度為目的，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對疼痛緩解有限［2］，進行局部的痛點封閉的長期效果欠佳［3］，采用局部麻醉能在短期內(nèi)產(chǎn)生良好效果但不能改變整個自然病程，而在麻醉下行手法松解、或手術(shù)松解則產(chǎn)生一定創(chuàng)傷。此外，采用關(guān)節(jié)鏡下松解能較快恢復關(guān)節(jié)功能，但僅適用于關(guān)節(jié)粘連特別嚴重的中晚期患者［4］。對于肩周炎急性期的治療，筆者采用口服中藥，達到活血行氣通絡(luò)的作用，采用平樂治筋手法在《平樂正骨》指導的方法下，

對患者關(guān)節(jié)進行主動或被動活動，并根據(jù)相關(guān)的評價指標判斷治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］制定。2）納入標準：符合上述診斷標準；患者自愿參加臨床觀察，知情同意且簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；年齡40～65歲；采用MRI、肌骨超聲等檢測排除肩關(guān)節(jié)其他疾病；近期未接受其他治療方法。3）排除標準：合并肩部骨折未愈、肩袖損傷者；合并有嚴重心腦血管、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；精神病者；妊娠或哺乳期婦女者；過敏者；近1個月內(nèi)曾采用其他治療肩關(guān)節(jié)周圍炎藥物者。4）脫落標準：試驗過程病情加重不宜繼續(xù)者；發(fā)生某些合并癥、并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)者；患者未用完1個療程即痊愈者，不作為脫落病例。

1.2 臨床資料 選取2017年7月至2019年10月河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）收治的肩周炎急性期患者80例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。觀察組男性9例，女性31例；年齡（55.73±8.26）歲；病程（5.47±1.98）年。對照組男性8例，女性32例；年齡（56.23±7.43）歲；病程（5.47±1.98）年。兩組年齡、性別、病程時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 觀察組參考《平樂正骨》《中醫(yī)筋傷學》的手法進行治療。1）捏拿舒筋法：醫(yī)者用拇、食、中三指捏拿肩部肌肉。2）搖晃舒肩法：醫(yī)者用拇指置于肩峰處，其他四指置于肩前、后及腋下、同時用力向外提晃數(shù)次。2）活筋法：采用扶肩抬臂高舉法（醫(yī)者一手扶患肩，一手持患肢前臂，使患肩盡量前屈，患臂盡量高舉）和扶肩推肘內(nèi)收法（醫(yī)者一手扶患肩，一手推患肢肘部，使肩關(guān)節(jié)盡量內(nèi)收）。3）扶肩提腕摸背法：醫(yī)者一手扶患肩，一手提患肢腕部，使患肩背伸、內(nèi)旋、屈肘摸背。4）牽拉懸肩法：醫(yī)者一手扶患肩，一手牽握患肢肘關(guān)節(jié)，或醫(yī)者兩手牽握腕部，使肩關(guān)節(jié)作回旋活動。5）牽拉抖動法：醫(yī)者持患肢腕部，使患肢外展平舉，在牽拉情況下，抖動患者，達到肩關(guān)節(jié)的活動。中藥處方：桂枝40 g，丹參20 g，紅花20 g，川芎20 g，甘草40 g。由筆者所在醫(yī)院中藥房統(tǒng)一進貨，再由筆者所在醫(yī)院制劑室制備為湯劑，每包200 mL，每日2包，每天1次。對照組采用六味祛風活絡(luò)膏貼敷（貴州苗藥藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20130016）外貼患處，每次1貼，每日1次，療程4周；配合關(guān)節(jié)恢復器（CPM）活動，患者取坐位或仰臥位，患肢上臂固定于CPM機上，進行前屈、后伸、外展的被動活動，活動度根據(jù)患者耐受力確定，在每次活動度到最大時停留10 s，每個方向操作30次，每日2次。

1.4 療效標準 1）肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley評分，量表包括疼痛（15分），日常生活活動（20分），關(guān)節(jié)活動度（40分）和肌力（25分）4個部分，共100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。2）疼痛程度：采用SFMPQ疼痛問卷，分為疼痛分級指數(shù)（PRI），視覺模擬量表（VAS）評分和現(xiàn)在疼痛狀況（PPI）3部分。PRI包括感覺項和情感項，共45分，VAS為10分，PPI為5分，得分越高表示疼痛程度越重。在治療前、治療2周及出院后4周進行肩關(guān)節(jié)疼痛和功能評分。3）生化指標：在治療前、治療2周檢測血漿P物質(zhì)（SP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血沉（ESR）等生化指標。4）參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行臨床療效評價。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Constant-Murley評分比較 見表1。兩組治療后1周、2周、4周后Constant-Murley評分與治療前比較均升高（均P<0.01），且觀察組在治療1周、2周、4周后評分均高于對照組同期評分（P<0.05或P<0.01）。

表1 兩組治療前后Constant-Murley評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后Constant-Murley評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后同期比較，△P<0.05，△△P<0.01。下同

組別觀察組對照組n 40 40治療前54.34±8.01 54.71±7.87治療1周64.37±8.44**△58.32±8.27**治療2周75.54±8.86**△67.57±8.58**4周隨訪84.42±9.32**△△71.15±9.67**

2.2 兩組治療前后SF-MPQ評分比較 見表2。兩組治療2周后SF-MPQ的3個維度（PRI、VAS、PPI）及總分與治療前比較，均下降（均P<0.01）；且觀察組SFMPQ評分均低于照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后SF-MPQ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SF-MPQ評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療2周治療前治療2周PRI 23.61±2.96 16.35±2.57**△24.74±3.16 19.51±2.73**VAS 5.71±0.96 1.82±0.51**△5.76±0.91 2.21±0.57**PPI 2.58±0.67 1.31±0.43**△2.63±0.65 1.54±0.61**總分31.78±3.58 18.68±2.37**△31.05±3.36 20.56±2.87**

2.3 兩組治療前后SP、TNF-α、ESR水平比較 見表3。兩組治療2周后SP、TNF-α、ESR水平與治療前比較，均下降（均P<0.01），且治療周后觀察組SP、TNF-α、ESR水平均低于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后SP、TNF-α、ESR水平比較（±s）

表3 兩組治療前后SP、TNF-α、ESR水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療2周治療前治療2周SP（mg/L）465.23±41.91 203.66±38.71**△△468.72±45.36 271.15±36.71**TNF-α（ng/L）35.41±6.13 14.72±3.91**△△34.95±5.68 15.65±4.06**ESR（mm/h）17.56±3.72 8.87±2.13**△△18.11±3.38 10.42±2.52**

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為肩周炎主要是由于肩周軟組織勞損、外傷、受寒、內(nèi)分泌失調(diào)等不同原因引起的導致局部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊的慢性無菌性炎性病變，而長時間的關(guān)節(jié)活動受限可發(fā)生粘連及腱鞘鈣化。中醫(yī)學認為本病的內(nèi)因肝腎不足，年老導致的氣血虧損，故以內(nèi)因定名又稱“五十肩”，同時外因?qū)Ρ静〉挠绊懸膊豢珊鲆暎镀諠健贰断墒诶韨m(xù)斷秘方》《類證治裁》均對病因病機做出了系統(tǒng)闡述，久處濕地、風寒侵襲則成了主要的因素，故以外因定名又稱“凝結(jié)肩”。相關(guān)研究［6］將肩周炎患者中醫(yī)證型進行統(tǒng)計，其中風寒濕證占全部證型的40%。肩周炎的發(fā)病率在2%～5%，屬于骨科常見的疾病［7］。中醫(yī)藥治療手段豐富，并且又顯著的療效和獨特優(yōu)勢［8-10］。

肩周炎可屬于中醫(yī)骨傷科中“筋傷”范疇，主要是筋傷、筋急、筋弛等筋的病變，通常不包含“骨錯”的情況。而通過傳統(tǒng)手法對局部病變的“筋”組織進行放松、松解、剝離，達到歸位、復柔的目的［11］。使用的內(nèi)服藥物桂枝湯具有溫通經(jīng)脈的作用。根據(jù)癥狀可進行附子、川烏、草烏的加減，附子歸于脾、腎兩經(jīng)，而脾主四肢肌肉，草烏歸于肝、腎、脾經(jīng)，而肝主筋，使方中藥物具有針對的歸經(jīng)所主。張楠等采用桂枝附子湯對寒濕痹阻型肩周炎患者進行治療，對肩關(guān)節(jié)的活動度、疼痛評分及SP、前列腺素E2（PCE2）等實驗室指標均有良好改善［12］。婁飛等通過桂枝湯加附子配合中頻治療肩周炎患者68例，減輕疼痛改善關(guān)節(jié)活動功能，且較為安全性［13］。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明桂枝湯對肩周炎治療效果確切［14-15］。

肩周炎的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)活動障礙，疼痛，血清中相關(guān)的炎癥指標會相對升高。Hand等對肩周炎患進行活檢發(fā)現(xiàn)肩周組織細胞中主要包括肥大細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞等都有不同程度增高［16］，Lho等研究發(fā)現(xiàn)肩周炎患者的肩胛骨和肩峰下滑膜的IL-α、IL-β、TNF-α及COX-2顯著上調(diào)［17］。在本研究中，兩組在治療前與治療2周比較觀察組在各維度及總分均低于對照組。在4周的隨訪時，觀察組評分仍低于對照組，說明平樂治筋手法配合桂枝湯對患者的疼痛有較好的緩解。Constant-Murley評分則是專業(yè)對肩關(guān)節(jié)功能評分的國際認可的量表，治療前后兩組比較，觀察組評分高于對照組，說明平樂治筋手法配合桂枝湯對關(guān)節(jié)活動度有較好的改善。SP、TNF-α、ESR等實驗室指標則反映體內(nèi)炎癥和疼痛的調(diào)節(jié)，在治療后兩組的各項指標均有下降，且觀察組指標優(yōu)于對照組。

綜上所述，本研究采用的平樂治筋手法配合中藥內(nèi)服，在治療肩周炎時能減輕疼痛改善關(guān)節(jié)活動度，內(nèi)服、外治兩種方法相互配合，效果疊加，發(fā)揮著協(xié)同治療的效果，值得深入研究。