皮內針緩解跟骨骨折術后疼痛的臨床研究?

陳 洪 盧衛忠 冉廣文 劉曉冬 劉 意 匡志平侯伯男 匡 雷 鄧 磊 何 震 陳立谷

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫院，重慶 400021；3.重慶市涪陵中心醫院，重慶 408000）

跟骨骨折在創傷骨科中比較常見，占跗骨骨折的60%～65%，常因高處墜落足跟著地所致，多數患者需要手術治療，手術能讓骨折得到良好復位，同時較好恢復跟骨的寬度、高度、跟骨結節關節角（Bolher角）和跟距關節面，療效確切［1-2］。由于跟骨周圍覆蓋的皮膚軟組織較少，且非常薄弱，骨折和手術常導致嚴重的局部皮膚軟組織創傷反應，一方面容易引起皮膚軟組織腫脹加重進而出現缺血壞死感染，另一方面產生劇烈疼痛，影響早期功能康復，并可引起一系列并發癥，使患者產生一系列特殊的心理變化，如恐懼、焦慮、煩躁繼而影響術后康復訓練［3-4］。如何最大程度減輕患者術后疼痛，提高患者滿意度、減少術后并發癥、提高手術效果、快速康復，改善患者生活質量，已成為患者及家屬的強烈愿望。對于術后疼痛的管理，筆者在傳統藥物鎮痛基礎上，結合皮內針方法，取得了一定療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標準：年齡21～68歲；診斷為跟骨骨折；符合跟骨骨折手術指征；擇期行跟骨骨折切開復位內固定術；依從性好、容易溝通，經醫院倫理委員會審查，知情同意。2）排除標準：不能耐受椎管內麻醉或者麻醉失敗者；有嚴重腎臟、心臟疾病及活動性消化性潰瘍，合并其他嚴重原發性基礎疾病者；既往對非甾體抗炎藥有嚴重過敏史者；對煙酒或者藥物有嗜好史，對痛覺敏感較差者；有較嚴重精神病史者；依從性較差者。

1.2 臨床資料

選擇2018年9月至2020年1月在重慶市中醫院和重慶市涪陵中心醫院骨科跟骨骨折住院患者57例，需行切開復位內固定手術治療，根據隨機數字表法，將其分為治療組與對照組。在整個治療過程中，對照組有3例、治療組有2例出現不適而退出本研究，最終獲得完整資料52例。兩組患者的基本情況包括年齡、性別、骨折類型等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 兩組均予基礎治療 1）術前準備：患肢石膏托固定制動并抬高，局部持續冰敷，以減輕疼痛及消腫。完善術前相關檢查，全面評估心、肺、腦、肝、腎等各重要臟器功能情況。請內科各相關專業會診，協助處理相關合并癥，評估風險，做好預案。術前30 min預防性使用抗生素。2）術中處理：選擇腰麻或周圍神經阻滯，根據不同骨折類型，取跟骨外側“L”形切口或經跗骨竇切口（切口避開金門穴至少1 cm以上），顯露好骨折情況，克氏針輔助下撬撥復位，盡最大努力恢復跟距關節面和跟骨的寬度、高度、Bolher角，選擇適宜跟骨鈦板及螺釘固定，為術后選用鎮痛效果較好的金門穴，切口縫合采用皮內縫合，在植入皮內針后不影響切口恢復。3）術后一般處理：術后24 h使用抗生素預防感染；常規皮下注射那曲肝素鈣抗凝（煙臺東誠北方制藥有限公司，國藥準字號H20153155，規格3075AXaU，劑量：3 075 IU/支，每日1次），預防下肢深靜脈血栓形成，療程7 d。術后24 h即開始指導患者加強雙上肢和健側下肢主動活動，抬高患肢。術后第2天進行患肢踝關節及足趾屈伸活動，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，每次30 min，上、下午各1次。術后3～4 d疼痛及腫脹緩解后，扶雙拐術肢非負重下地活動，術后4周開始部分負重，術后12周開始根據復查X片了解骨折愈合情況棄拐行走（有骨痂連接、骨折線模糊，術肢完全負重時足跟部無明顯疼痛可棄拐行走）。

1.3.2 術后鎮痛措施 患者在麻醉作用消失、可以進食、疼痛明顯時，開始給予鎮痛治療。對照組患者給予口服塞來昔布膠囊鎮痛（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063，規格0.2 g/片），每次0.2 g，飯后服用，每日2次，6 d為1療程。治療組患者在對照組鎮痛措施基礎上，加用患側肢體皮內針治療，具體操作方法為：避開手術切口區域，取患側陽陵泉、解溪、昆侖、金門4個穴位，于穴位常規消毒后行皮內針置入，每2天更換皮內針，6 d為1個療程。皮內針置入方法：常規消毒，用28號1寸毫針（蘇州市吳中區東方針灸器械廠，針具規格：0.22 mm×1.5 mm）皮內埋針，膠布固定留針，白天每隔3～5 h輕輕按壓埋針處穴位刺激1次。兩組患者在治療期間禁用其他鎮痛措施。

1.4 觀察項目

1）術后疼痛觀察：采用視覺模擬量表法（VAS）——10分法［5］評定鎮痛治療前及治療后第1、3、7天時患者的疼痛程度。VAS評分標準：無痛為0分；良好為1～2分；滿意為3～4分；差為5～9分；劇痛為10分。2）術后影像學指標檢查：在術后第2～3天，拍攝術側跟骨正側位和軸位X線片，對比兩組患者術后跟骨Bohler角恢復情況、跟骨寬度和高度。3）炎癥反應情況：在術后第1天開始鎮痛前、治療后第5天及第10天時，分別采患者靜脈血，檢測兩組患者血清C反應蛋白（CRP），觀察術后創傷炎癥反應情況。4）后期足踝功能評價：術后3月骨折愈合后，根據美國矯形外科足踝協會（AOFAS）Maryland踝-后足功能評分系統（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）［7］對兩組患者足踝功能進行評分，該標準是根據疼痛、步態、自主行走功能、活動度、地面步行、踝-后足穩定性、后足對線情況綜合進行評價，優：90～100分。良：75～89分。可：50～74分。差：50分以下。

1.5 綜合療效評價

參照文獻［6］方法對兩組患者中醫證候療效進行綜合評價。根據治療前后患肢局部疼痛、腫脹及瘀血范圍大小進行中醫證候療效綜合評價，對中醫臨床證候改善程度進行療效判定。中醫證候改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，療效判定標準：顯效為癥狀消失或證候積分減少≥70%；有效為癥狀好轉或證候積分減少<70%，且≥30%；無效為癥狀好轉或證候積分減少<30%。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療情況

在治療過程中，治療組有1例因暈針、對照組有1例因膠布過敏退出本研究，對照組有2例、治療組有1例因口服塞來昔布膠囊出現嚴重胃腸道反應而退出本研究，最終獲得完整資料52例。

2.2 兩組中醫證候綜合療效比較

見表2。兩組患者治療后中醫證候綜合療效評價，治療組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組中醫證候綜合療效比較（n）

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

見表3。兩組患者在治療后2 d，疼痛均有不同程度緩解，治療后3d疼痛緩解較明顯，可主動進行腓腸肌、脛骨前肌等長收縮活動，兩組治療后VAS評分均低于治療前（P<0.05），治療組患者VAS評分低于對照組（P<0.05）。治療7 d后，兩組患者疼痛均明顯減輕，踝關節可以進行主動屈伸活動兩組VAS評分均明顯低于治療前（P<0.05），治療組患者VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別治療組對照組n 27 25治療前7.86±1.62 7.91±1.59治療后1 d 6.18±1.27 7.12±1.18治療后3 d 3.93±1.16*△5.75±1.26*治療后7 d 2.51±0.39*△4.69±1.21*

2.4 兩組治療前后血清CRP水平比較

見表4。治療后第1天，兩組患者局部創傷反應均較重，切口周圍腫脹明顯，有較多滲血滲液，CRP高出正常值近7倍，在實施鎮痛措施后，局部創傷反應已有所減輕，CRP快速下降。治療后第5天，局部腫脹減輕明顯，滲液減少也明顯，兩組患者的CRP均低于治療前（P<0.05），治療組CRP明顯低于對照組（P<0.05）。治療后第10天，局部腫脹基本消退，滲液已停止，治療組患者CRP基本恢復正常，兩組CRP均低于治療前（P<0.05），治療組CRP低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清CRP水平比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清CRP水平比較（mg/L，±s）

組別治療組對照組n 27 25治療前72.26±7.36 71.57±8.28治療后5 d 38.21±4.37*△55.16±5.26*治療后10 d 6.16±2.28*△13.71±2.68*

2.5 兩組治療后影像學指標比較

見表5。兩組患者術后影像學指標比較，包括跟骨骨折復位后的跟骨Bohler角、跟骨寬度與高度均有良好恢復（P>0.05）。

表5 兩組治療后影像學指標比較（±s）

表5 兩組治療后影像學指標比較（±s）

組別治療組對照組n 27 25 Bolhe角（°）32.18±3.25 31.28±3.31跟骨寬度（mm）35.37±3.23 35.29±3.18跟骨高度（mm）42.23±2.39 43.37±2.51

2.6 兩組術后足踝AOFAS評分比較

從后期足踝功能評價看，治療組患者AOFAS評分為（85.36±2.28）分，明顯優于對照組的（73.35±3.23）分（P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，多因高處跌落時足跟部著地，足跟遭受劇烈撞擊所致［8］。跟骨在人體運動及負重功能上具有重要作用，跟骨骨折不同治療方式決定了其功能恢復情況，對明顯移位、跟骨塌陷、Bolher角較小和跟距關節面不平整的跟骨骨折，采取非手術治療，常導致跟骨骨折畸形愈合，負重不穩，行走時足跟部疼痛和跛行，嚴重影響患者生活質量［9］。因此，跟骨骨折多數需要手術治療，但由于足跟部覆蓋的皮膚軟組織少而薄，手術創傷后引起局部再次明顯腫脹，疼痛難忍，其程度較其他部位更重，持續時間更長，并可引起一系列并發癥，嚴重影響患者術后康復。術后良好的鎮痛措施不僅可提高患者的滿意度，并可降低術后相關并發癥的風險。術后鎮痛能讓患者術后早期進行康復訓練及功能活動，促進患者術后功能快速康復。傳統鎮痛方法主要是口服或靜脈應用非甾體類止痛藥，手段單一，效果不盡人意，皮內針在鎮痛方面有一定作用。為有效減輕患者術后疼痛，促進患者早日康復，筆者尋求多元鎮痛模式，在傳統口服非甾體類止痛藥的基礎上，配合皮內針，探討其鎮痛效果。其結果顯示，口服非甾體類止痛藥塞來昔布后，患者術后疼痛有不同程度緩解，在此基礎上，配合在患側相關穴位進行皮內針治療，術后疼痛緩解更明顯，在治療7 d后進行疼痛VAS評分，口服塞來昔布配合皮內針療法明顯低于單純口服塞來昔布。

皮內針是從《靈柩·官針》中記載的十二刺法中的“浮刺”刺法逐漸發展形成的，用直徑為0.26 mm的不銹鋼絲經精細加工制成，針長一般為2～3 mm，使用時用鑷子夾住皮內針尾部，將皮內針針尖對準所選穴位快速刺入［10］。皮內針的針刺方法是在針灸淺刺法和針灸留針方法的基礎上不斷發展完善形成的，而淺刺法和針灸留針方法最早記載于《黃帝內經》，在《素問·皮部》中詳細記載了淺刺法和針灸留針法的起源及治療機理，書中的十二皮部理論及衛氣理論為皮內針的臨床應用奠定了理論依據［11］。《素問·皮部論》曰“凡十二經絡脈者，皮之部也”，十二經脈及其絡脈按其循行路線在體表各有其相對應的區域，劃分為十二部分，即為十二皮部。皮內針治療的中醫機理是，一方面通過皮內針淺刺皮部相應穴位，調動人體體表衛氣，激活人體正氣，進一步調節臟腑氣血；另一方面通過留置皮內針，產生累積效應，讓皮內針對治療疾病持續發揮作用。皮內針還可通過刺激相應皮膚區域穴位，激發并調節十二皮部與經絡臟腑氣血的表里聯系，激活體表衛氣固表以抗御外邪，從而治療疾病。同時皮內針還可以疏通十二皮部阻滯之氣，調暢氣血運行，平衡陰陽，逐漸恢復各臟腑功能活動。皮內針治療技術是根據腧穴理論和十二皮部理論相結合的臨床治療方法［12-13］。本試驗選取埋針的穴位為足少陽膽經陽陵泉、足陽明胃經解溪、足太陽膀胱經昆侖、金門。所選的穴位，陽明氣血充盛，陽陵泉為足少陽膽經之合穴，是經氣深入并與臟腑匯合之處，主治下肢痿痹，主所有骨關節病。跟骨為足太陽膀胱經經脈所過之處，昆侖、金門為足少陽膀胱經上穴位，昆侖為足少陽膀胱經之經穴，與足陽明胃經之經穴解溪配穴，可治療足踝及足跟部疼痛。金門穴為足太陽膀胱經之郄穴，為急癥和疼痛性疾病首選。四穴在皮內針刺激下，共同發揮作用，疏通經絡氣血，通痹止痛。皮內針技術已廣泛應用于臨床，適用于各種以疼痛為主癥的疾病，緩解疼痛作用明顯，主要應用于神經性頭痛、腿痛、胃痛、腹痛、腰痛、各種急性扭傷等以疼痛為主癥的疾病，在術后鎮痛方面應用的臨床報道較少。本試驗將其用于跟骨骨折術后鎮痛，結果顯示，鎮痛效果明顯，治療7 d后，皮內針結合口服鎮痛藥治療組的VAS評分明顯低于單純應用鎮痛藥組。

根據經脈穴位與臟腑相關的神經節段機制，通過神經節段將軀體與內臟聯系后，它們之間互通生理與病理信息，相互傳遞治療信息。病變部位與皮內針療法取穴或進針點的神經節段支配均是通過神經末梢來傳導信息，從而解除病灶部位微小血管痙攣，改善局部血液循環，臨床癥狀得以緩解，因此皮內針進針后部分病痛癥狀迅速減輕，甚至消失，而部分病痛癥狀在起針后，又很快復發，在給予適當延長留針時間后，鎮痛效應增強。現代醫學研究表明，針刺鎮痛主要是調節鎮痛的物質基礎內源性阿片肽，包括內啡肽、腦啡肽和強啡肽［12］。多個臨床研究也發現皮內針在緩解患者疼痛、降低鎮痛藥物用量方面效果顯著［13-16］。本試驗將皮內針置入后，留置2 d，治療結果顯示，皮內針療法能明顯減輕患者術后創傷反應，口服塞來昔布配合皮內針治療10 d后，局部腫脹基本消退，已無滲液，患者的血清CRP基本恢復正常，在減輕患者術后創傷反應方面，口服塞來昔布配合皮內針治療明顯優于單純口服塞來昔布。本試驗結果也表明，皮內針除能明顯患者術后疼痛外，還能明顯改善患者的功能，從后期足踝功能評價看，治療組患者AOFAS評分明顯優于對照組，可能與治療組術后早期鎮痛效果優于對照組有關，鎮痛效果越好越有利于傷肢功能早期恢復；綜合療效評價也顯示，口服塞來昔布配合皮內針法總有效率達85.19%，明顯高于單純口服塞來昔布的總有效率。

本試驗結果表明，采取口服鎮痛藥配合皮內針療法多模式鎮痛，可有效減輕跟骨骨折患者術后疼痛，提高患者手術滿意度，操作簡單，費用低廉，提高患者生活質量，值得進一步研究。