中醫集束化治療對呼吸機依賴患者的影響研究?

吳 倩 許 峰 鄧揚嘉

（重慶市中醫院，重慶 400021）

在行機械輔助通氣的患者中，發生呼吸機依賴是臨床工作中的難題［1］。目前中醫并無與“呼吸機依賴”相對應的病名，也缺乏共識有效的中醫藥治療方法，不少中醫學者認為呼吸機依賴與肺脾腎三臟精氣虧虛有關，在臨床研究中使用補腎、健脾、益肺的方法來治療呼吸機依賴并取得了一定成效［2-4］?；谝陨纤悸泛徒涷灒狙芯恐贫ㄒ浴敖鹚嗌睘橹饕蝿t的中醫集束化治療方案，并觀察到該方案對提高呼吸機依賴者痰液中肺表面活性物質相關蛋白A（SP-A）有效?，F將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：機械輔助通氣時間>72 h；符合《實用呼吸機治療學》［5］關于呼吸機依賴的診斷標準；中醫辨證屬肺脾腎氣虧虛的患者［6］；知情并同意本研究。排除標準：入院后72 h內死亡者；合并膿毒癥休克患者；有嚴重皮膚病，不能外敷藥物和（或）艾灸者；既往對中藥過敏者。病例剔除和終止標準：入組后72 h內死亡者；在治療過程中由于治療發生明顯中藥不良反應者。

1.2 臨床資料 本研究納入2017年7月至2019年6月入住重慶市中醫院行機械輔助通氣后脫機困難，發生呼吸機依賴的患者92例，脫落7例，實際研究病例85例。其中治療組41例，男性21例，女性20例；平均年齡（69.27±19.24）歲；病程（11.40±6.30）d；重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期11例，膿毒癥4例，膿毒性休克3例，慢性心力衰竭急性加重2例，重癥哮喘1例，重癥急性胰腺炎1例；APACHEⅡ評分（23.87±9.62）分。對照組44例，男性26例，女性18例；平均年齡（69.50±15.71）歲；病程（13.70±7.30）d；重癥肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病病急性加重期11例，膿毒癥5例，慢性心力衰竭急性加重2例，重癥急性胰腺炎2例，膿毒性休克3例；APACHEⅡ評分（23.64±7.45）分。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采取目前常規的西醫治療方法，包括機械輔助通氣、每日脫機訓練≥2次，每次脫機≥15 min、加強痰液引流、營養治療，因肺部感染未控制導致不能脫機者，依據標本培養結果積極抗感染。治療組在此基礎上加用中醫集束化治療方案。1）加味金水六君煎：黃芪30 g，北沙參30 g，南沙參30 g，茯苓20 g，炒白術 6 g，蒼術 6 g，炙甘草 6 g，陳皮 12 g，法半夏20 g，熟地黃15 g，當歸10 g，補骨脂20 g，紫河車6 g，肉蓯蓉15 g，桔梗10 g，百部15 g。水煎取汁鼻飼，每日3次，每次100 mL。2）補肺益腎貼：百部20 g，白芷20 g，當歸20 g，黨參20 g，法半夏20 g，茯苓20 g，紫草20 g，老鸛草20 g，補骨脂20 g，肉蓯蓉20 g，熟地黃20 g，桔梗20 g，陳皮20 g，冰片2 g。以上藥物打粉，混合均勻，過200目篩，加溫水調成糊狀備用。外敷前胸部+TDP燈照射，每日2次，每次30 min。3）隔鹽灸：取氣海穴、關元穴，每日2次，每次30 min。兩組療程共7 d。

1.4 觀察項目 1）生命體征：24 h持續心電監護監測生命體征變化。2）記錄患者每日單次脫機時間，以脫機后出現明顯呼吸窘迫，或血流動力學不穩定，10 min內無改善，視為需重新上機。3）記錄28 d成功撤機率，以脫機后72 h內未再次啟動機械輔助通氣為順利撤機［5］。 4）記錄患者入組第1、3、7天氧合指數（血氣測定試劑盒由北京新健僑技術發展有限公司提供）。5）痰液中SP-A值的檢測：兩組入組第1、3、7天，先用高張鹽水霧化15 min，再采集深部痰標本20 mL，離心后上清液置于-20℃冰箱凍存備用。應用ELISA技術測定SP-A水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS2.4統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用方差檢驗和t檢驗，所有統計檢驗均采用雙側檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同治療時間段痰液SP-A含量比較 見表1。治療組痰液中SP-A水平，第3天與第1天相比無明顯差異，第7天與第1天相比，SP-A含量明顯升高（P<0.05）。對照組痰液中SP-A水平前后變化不大。兩組入組第1天、第3天SP-A差異無統計學意義，第7天治療組SP-A含量較對照組明顯升高（P<0.05）。

表1 兩組不同治療時間段痰液SP-A含量比較（ng/mL，±s）

表1 兩組不同治療時間段痰液SP-A含量比較（ng/mL，±s）

注：與本組治療第1天比較，?P<0.05；與對照組同時間段比較，△P<0.05。下同。

第7天組 別n 第1天 第3天9.21±6.28*△6.10±2.31治療組對照組41 44 6.31±2.27 6.65±3.14 6.57±3.97 6.31±3.07

2.2 兩組治療不同時間段氧合指數的比較 見表2。兩組入組治療后，患者第3天與第1天相比，差異均無統計學意義。第7天與第1天相比，氧合指數均有不同程度改善，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組進行組間比較，治療組在第7天氧合指數較對照組更高，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組不同治療時間段氧合指數比較（mmHg，±s）

表2 兩組不同治療時間段氧合指數比較（mmHg，±s）

組別治療組對照組n 41 44第1天223.92±38.64 217.77±27.74第3天232.74±47.63 224.52±48.52第7天381.06±62.75*△306.42±53.06*

2.3 兩組單次脫機時間的比較 見表3。兩組患者入組后觀察單次脫機時間，隨治療時間的延長，脫機時間呈延長趨勢。第7天的單次脫機時間治療組長于對照組（P<0.05）。

表3 兩組單次脫機時間比較（min，±s）

表3 兩組單次脫機時間比較（min，±s）

組別治療組對照組n 41 44第1天26.30±10.31 24.82±12.02第3天52.72±13.28 49.86±19.07第7天72.64±19.40△56.38±12.14

2.4 兩組28 d順利撤機率的比較 治療組撤機26例（63.41%），對照組27例（61.36%），組間差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

呼吸機依賴是一組綜合征［7］，目前對它的中醫病因病機、治法方藥報道尚不多。本研究組認為呼吸機依賴患者喘息日久，一方面肺氣虧虛，漸至金不生水；一方面病邪深入直耗腎精，使腎中元氣無以生發，無納氣之根，所以氣不接續，必須依靠機械輔助通氣。所以治療關鍵在于補腎之元氣，推動胸中宗氣，以通利肺道。本研究制定一組以金水相生為治則，補肺益腎為治法的中醫集束化治療，包括內服中藥、貼敷中藥、TDP照射、隔鹽灸，凡納入治療組的患者則一并應用。結果顯示在治療第7天，治療組的氧合指數較對照組更高，單次脫機時間更長，提示本研究采用的中醫集束化治療，可能有助于逐漸延長患者脫機時間，且需要應用至少1周才能取得明顯效果，短期沒有顯效。但從28 d撤機率來看，兩者并無顯著差異。這提示，第一引起呼吸機依賴的因素非常多［8］，可能需要更多方面立體化的治療來提高撤機率；第二，本研究中醫集束化治療的時間可能太短，進一步延長治療時間或許能獲得更好效果；第三，本研究納入的病例數尚屬少數，不足以準確判斷撤機率。

本研究中，治療組第7天較第1天的痰液中SP-A含量明顯升高，且在第7天治療組痰液中SP-A含量較對照組含量更高。而對照組雖然氧合指數有改善，但痰液中SP-A并無顯著變化。提示了本研究的中醫集束化治療有提高痰液中SP-A水平的效果，且在第7天效果較明顯。痰液中SP-A的水平從側面反映了SP-A在肺的表達程度。從這個結果可以推測，本研究中的中醫集束化治療可能可以提高SP-A在肺的表達。

SP-A在Ⅱ型肺泡上皮細胞中呈豐富的表達，且其在肺內的表達具有特異性［9］，它能反映肺表面活性物質的質與量。某些學者認為SP-A可反映ARDS的病情嚴重程度［10］。筆者曾經的研究表明，呼吸機依賴患者痰液中SP-A水平低于順利脫機患者，且隨著呼吸機依賴患者上機時間的延長，痰液中SP-A水平呈逐漸下降趨勢［11］。也有研究認為肺泡灌洗液中SP-A含量與氧合指數呈強相關性［12］。SP-A對于肺的作用非常重要，有助于維持肺泡張力，且具有免疫調節功能，可以提高吞噬細胞清除能力，調節氣道炎癥和控制感染［13-14］。本研究組認為，因為以上作用在中醫理論中實際上等同于潤肺、養肺、固護肺氣的作用，所以SP-A是一種具有潤肺、養肺、固護肺氣作用的微觀物質。本研究組大膽提出，可以將SP-A視為肺的精微物質——肺陰的一種微觀成分。因此以金水相生為治則的中醫集束化治療可使SP-A水平提高，可作為金水相生法助于肺陰滋長的一種微觀表現。

除本研究之外，也有其他學者的研究成果表明補腎的中藥可提高SP-A水平并可改善肺的狀況。如一項動物實驗表明［15］，用補腎藥肉蓯蓉干預氣管切開大鼠，后期可提高肺泡灌洗液SP-A水平和改善肺組織損傷。另有一項臨床研究表明［16］，長期使用補腎、培元、活血作用的中藥可以改善特發性肺纖維化患者的肺功能，并提高血清中SP-A水平。以上研究用補腎的干預方法也得到了提高SP-A水平的結果，并在不同方面體現了對肺的保護或者治療作用，可作用金水相生的例證。

本研究表明，以金水相生為治則的中醫集束化治療可提高呼吸機依賴患者的氧合指數，縮短單次脫機時間，提高痰中SP-A含量。SP-A水平升高或可作為中醫理論中肺陰滋長的一種微觀表現。