全國各地區新型冠狀病毒肺炎中醫藥診療方案分析?

胡雪松 牟方政 魏大榮 龔 雪

（重慶大學附屬三峽醫院，重慶三峽中心醫院，重慶 404100）

2019年歲末出現了新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情。面對疫情，全國上下團結一心，全力抗擊。我國衛生管理部門連續發布了六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》（簡稱“國家《方案》”），其中第三版發布了針對COVID-19的中醫藥治療方案，并在后續版本中不斷更新治療方案，與此同時，全國各省、自治區、直轄市根據國家《方案》，結合本地氣候、患者情況等多方面因素，發布了地區COVID-19中醫藥診治方案（簡稱“地區《方案》”）。本研究針對國家《方案》和多個地區《方案》的病因、病機、病位、分期、證型、方劑、中成藥、中藥進行梳理并總結規律，便于醫務工作者更好掌握中醫藥診治COVID-19方法，也為各方案的修訂、完善提供參考。

1 研究方法

通過搜索國家及各省、自治區和直轄市衛健委、中管局官方網站及中文數據庫（中國知網、萬方及維普數據庫），納入國家《方案》第三版至第六版及各地區最新診療方案，截止時間2020年2月28日。由2位研究者對國家及地區診療方案進行信息提取，包括發布地區、時間和來源，病因、病機、病位、分期以及治療方案中證型、方劑、中成藥、中藥等。2位研究者在資料提取過程中如有無法調和的分歧時，請第3位研究者共同決定。對提取的資料進行整理、核對后錄入Excel軟件。

2 結果

2.1 納入方案情況 共納入官方發布的中醫藥治療COVID-19方案29個，其中3個國家《方案》，包括試行第三版、試行第四版及試行第六版［1-3］（因國家《方案》第四版與第五版中醫診療方案無改動，故只取試行第四版）。納入26個地方《方案》［4-28］，其中3個地方《方案》基于國家《方案》第三版結合當地實際情況制定，18個地方《方案》基于國家《方案》第四（或）五版結合當地實際情況制定，5個地方《方案》基于國家《方案》第六版結合當地實際情況制定。

2.2 病因、病機與病位 第三版國家《方案》認為，CO?VID-19歸屬于“疫病”范圍，病因是疫癘之氣，核心病機特點為“濕、熱、毒、瘀”，其病位在肺。在隨后更新的第四版、第六版國家《方案》中刪去了核心病機特點及病位在肺的描述。大多數地區《方案》對COVID-19病因、病機、病位認識同第三版國家《方案》一致。吉林《方案》認為當地氣候寒冷，故本地COVID-19患者除“濕、熱、毒、瘀”外，還常伴有“寒”癥表現。遼寧《方案》認為本省氣候寒燥，故除“濕、熱、毒、瘀”外，常可兼寒、兼燥，其病位在肺脾。內蒙古《方案》結合本地氣候特點，認為本病發病特點為“濕、毒、燥、熱”，病位在肺脾，病機為“脾濕肺燥”。陜西《方案》結合當地氣候寒冷干燥，認為本病病機特點為“寒、濕、熱、毒”。廣東《方案》結合當地冬季不寒反暖，認為COVID-19病因是疫毒合并濕熱之氣，形成濕熱疫癘之氣所致，其病機特點為“熱、濕、瘀、毒、虛”，其病位主要在肺，同時與脾胃腎密切相關。貴州《方案》認為，COVID-19屬中醫學瘟疫、戾氣范疇，依其發病臨床所見辨為中醫“濕瘟”病，其病位在膜原。湖南《方案》認為病機特點為“溫熱濁毒”。江蘇《方案》認為基本病機演變是“濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內陷，變生厥脫”。

2.3 臨床治療分期 在納入分析的3個國家《方案》及26個地區《方案》中，有23個方案有分期，占比為79.3%。其中將分期標準設置為“初期、中期、重癥期、恢復期”的最多，共計9次，占比為39.1%，考慮為較多地區《方案》參考第四/五版國家《方案》所致，將分期標準設置為“輕型、普通型、重型、危重型、恢復期”共5例，占比21.7%，考慮為部分地區《方案》參考第六版國家《方案》所致。具體分期方式如下。見表1。

表1 COVID-19臨床治療期分期頻次統計

需注意的是，部分地區《方案》雖然分期表述有所不同，但觀其癥狀表現，初期疫癘之氣常首先侵犯肺衛，其癥狀較輕；進展期其邪氣熾盛，“毒”“熱”征象明顯，并出現氣促癥狀，危重期患者以明顯氣促、神昏、正氣虛脫三方面癥狀為主，其病位對應肺、心、腎三臟。恢復期患者常表現為肺脾氣虛之象。根據疾病傳變規律，結合各地區《方案》可將COVID-19確診患者分為早期、進展期、危重期、恢復期4個階段。

2.4 證型分布情況 29個治療方案中，共計出現證型176次，不重復證型共69個，平均每個治療方案出現6.1個證型。各分期前6位證型分布情況見表2。

表2 COVID-19各期前6位證型分布情況

2.5 方劑分布情況 29個治療方案中，共計出現方劑184次，不重復方劑共88首，平均每個治療方案出現6.3首方劑。各分期前6位方劑分布情況見表3。

表3 COVID-19各期前6位方劑分布情況

2.6 中成藥分布情況 29個治療方案中，共計出現中成藥304次，不重復中成藥共62個，平均每個治療方案出現10.5個中成藥。各分期前6位中成藥分布情況見表4。

表4 COVID-19各期前6位中成藥分布情況

2.7 中藥分布情況 29個治療方案中，共計出現中藥1 436次，不重復中藥共176個，平均每個治療方案出現49.5個中藥。各分期前6位中藥分布情況見表5。

表5 COVID-19各期前6位中藥分布情況

3 討論

3.1 病因病機分析 從國家《方案》和地區《方案》來看，COVID-19病因是疫癘之氣，歸屬于“疫病”范圍的認同度極高。在病機概括方面，雖然大部分地區《方案》將核心病機概括為“濕、熱、毒、瘀”，但也有部分地區根據當地氣候特點，提出了不同看法。如多個北方地區《方案》強調了“寒”“燥”的病機特點（遼寧、吉林、陜西），與此相反的是，多個南方地區《方案》更加突出“熱”“溫”“濕”的病機特點（湖南、廣東）。廣東《方案》還提出了“虛”的病機特點。COVID-19早期核心病機與“寒”“濕”相關，諸多專家認為COVID-19當屬于“寒濕疫”［28-30］?！耙呒仍欢?，其為火亦明矣”，說明疫癘之氣本身常帶有火熱之性；“冬傷于寒，春必病溫”，說明COVID-19早期寒邪易于熱化，隨著病情進展，病程中可出現痰、瘀等病理產物，邪氣旺盛，傳變迅速，邪盛是為毒，整體表現為“濕、熱、毒、瘀”特點。若治療得宜，隨著治療周期結束，邪氣雖去，但正氣抗爭日久，氣津耗傷明顯，故成（肺、脾）氣虛、陰虛之象；若失治誤治，病情進展至危重期，其邪氣亢盛，而正氣已脫，表現為邪（濕、熱、毒、瘀）盛正虛之象。

總結而言，本病早期病機以“寒”“濕”為主，進展期病機以“濕、熱、毒、瘀”為主，危重期既有“濕、熱、毒、瘀”的邪盛之象，亦有正氣已脫之“虛”象，恢復期則以“虛”為主要病機。

3.2 病位傳變分析 絕大部分方案認為病位在肺，部分方案同時認為病位與脾、胃或腎相關。分析各方案中各分期的癥狀表現，早期、進展期患者以肺臟相關癥狀為主，常合并脾胃相關癥狀，故早期、進展期病位在肺、脾、胃。危重期患者以明顯氣促、神昏、正氣虛脫三方面癥狀為主，其病位在肺、心、腎三臟?；謴推诨颊咝皻怆m去，但當先受邪的肺、脾二臟損耗明顯，常表現為肺脾氣虛之象，其病位對應肺、脾二臟。

綜上所述，肺臟作為感受疫癘之氣的主要病位，貫穿COVID-19的全部病程。同時在早期和進展期，常可累及脾、胃；在危重期多累及心、腎兩臟；而在恢復期病位多累及脾臟?！拔床∠确?，既病防變”，在明確各期病程病位變化后，有利于提前針對性用藥，延緩或終止疾病進程。

3.3 病程分期分析 初感疫癘之氣，肺衛當先受邪，初始癥狀較為輕微，若及時干預，病情可在此階段治愈，其預后良好。若失治誤治，邪氣可進一步傳入氣分，病程深入進展期，此期治療不當，邪氣傳入營血，邪氣旺盛，心包受閉，氣陰耗傷，成為內閉外脫之危重癥。同時也有病情進展迅速者，初起肺衛氣分之癥，病情即迅速進展，直入營血，迅速進入危重期。最后治療得宜邪去正虛，可進入恢復期。此病程分期方式，既闡釋了疾病“感、發、傳、愈”的基本過程，也對判斷疾病當前階段和采用對應治療措施起了重要作用。

3.4 證型分布分析 COVID-19早期、進展期、危重期及恢復期中最常見兩個證型占本期證型總數比例分別是30.3%、46.3%、72.4%和77.5%。從證型分布可觀察到規律：早期癥狀復雜，證型種類多，分布雜而不集中，越到危重期及恢復期，癥狀表現越發集中，證型一致性越高。這是因為本病雖然病因一致，發病時間整體較為接近，但因個人體質、不同地區的醫療條件差異較大，同時各地環境有所區別，北方地區偏于寒燥，南方地區偏于濕熱，故早期表現較為多樣化。從后續方藥使用也有同樣規律，早期和進展期方劑、中成藥、中藥選用種類繁多，越到后期選方、用藥越趨于一致。提示我們在病情的早期、進展期，要更多地根據“三因制宜”原則，為不同患者選擇個體化的治療方案，從而延緩病情進展，而在病情的危重期，病情急迫，病勢兇險，要迅速選用回陽救逆、開竅豁痰之品，挽救患者生命。

3.5 各期常用方藥分析 早期常用方劑麻杏苡甘湯長于祛風除濕、解表通陽，升降散有條暢氣機、宣肺祛邪之力，銀翹散長于辛涼透表；常用中成藥藿香正氣液有解表化濕和中之效，由此可看出初期治療核心為化濕、宣肺、祛邪。其中麻杏苡甘湯整體性溫，銀翹散整體性涼，這是因為本病病因雖為“寒濕疫”，且早期病機以“寒”“濕”為主，但我國北方地區偏于寒燥，南方地區偏于濕熱，其癥狀表現有所偏向，故對應治法方藥亦有所偏向。早期常用中藥杏仁宣肺平喘，歸肺、大腸經，蒼術健脾燥濕，祛風散寒，歸脾、胃、肝經，連翹清熱解毒、疏風散熱，歸肺、心、小腸經，桔梗宣肺化痰，歸肺經。藥物歸經符合早期病位以肺為主，累及脾胃的特點。

進展期常用方劑中，麻杏甘石湯宣肺氣、清里熱，宣白承氣湯清肺熱、泄里實，黃連解毒湯其清熱解毒效力明顯，解毒活血湯還兼有活血之效，而中成藥常選用喜炎平、血必凈、痰熱清注射液等，具備清熱解毒、化痰、活血等效果，由此可見進展期主要治法為宣肺清熱解毒，兼有活血，這也與進展期核心病機“濕、熱、毒、瘀”較為一致。常用中藥石膏清熱瀉火，歸肺、胃經，杏仁宣肺平喘，歸肺、大腸經，甘草具有化痰止咳、清熱解毒、補脾益氣、調和藥性等諸多作用，歸心、肺、脾胃經，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，歸肺、脾、胃、膽經等，從藥物歸經來看，符合進展期病位以肺為主，脾胃受損的特點。

危重期常用方劑為參附湯及四逆加人參湯，兩方效用較為接近，均有大補元氣、回陽救逆之效果，常用中成藥安宮牛黃丸及蘇合香丸均能開竅醒神，說明危重期的治療關鍵是開竅豁痰于內，救逆固脫于外。其中安宮牛黃丸為涼開劑中代表性方劑，蘇合香丸為溫開劑中代表性方劑，而安宮牛黃丸運用頻次明顯高于蘇合香丸，說明熱閉更為多見，符合疫癘之氣本身常帶有火熱之性；病程中易于熱化的特點。危重期常用中藥中附片長于回陽救逆，補火助陽，歸于心、腎、脾經，人參大補元氣，歸肺、心、脾經，從藥物歸經來看，符合危重期病位以肺、心、腎為主的特點。

恢復期常用方劑中竹葉石膏湯具有清熱生津、益氣和胃之效，沙參麥冬湯具有養陰生津、清養肺胃之效，常用中成藥生脈飲口服液具有益氣復脈、養陰生津之效，參麥注射液具有益氣固脫、養陰生津之效，說明恢復期主要治法為益氣養陰、補肺健脾，與本期核心病機“虛”相對應。常用中藥中茯苓健脾利水滲濕，歸于脾、腎、心經，陳皮健脾理氣，燥濕化痰，歸于脾、肺經，黨參補脾肺之氣，歸于脾、肺二經，麥冬養陰潤肺，益胃生津，歸肺、胃經。從藥物歸經來看，符合恢復期病位以肺、脾為主的特點。

4 結語

本研究對29個COVID-19中醫診療方案中的病因、病機、病位、分期、證型、方劑、中成藥、中藥8個方面進行了分析，總結而言，各地區《方案》均是以國家《方案》作為綱領，同時根據當地的氣候特點、人群患病情況，對本地區《方案》進行了細化和完善，其證候分型、處方用藥的不同之處體現了“三因制宜”思想，同時也存在較多共性，說明各地區對本病認識具有一致性。希望各地區在后續工作中繼續優化、完善本地區《方案》，從而更好地發揮中醫藥治療COVID-19優勢作用。