預防性止血夾預防胃息肉切除術后遲發性出血的效果

劉 濤 華傳曾 胡文海 王桂周

安徽省阜陽市婦女兒童醫院消化內科，安徽阜陽 236000

胃息肉為凸起于胃腔內的贅生物，來源于胃黏膜上皮[1]，可分為炎性、增生性等假性息肉及腺瘤性等真性息肉，后者為胃息肉癌前病變[2]，應及時處理以防止癌變，因此一般采取手術切除。胃息肉切除術常見并發癥有出血和穿孔，出血分為術中出血與術后遲發性出血，術后遲發性出血為術后12 h～14 d 消化道出血，在胃息肉切除術中較為常見[3-4]。臨床上為避免遲發性出血發生，采取了許多措施，有研究表明止血夾對于遲發性出血的預防有較好的效果[5-7]。為此，本研究選取于安徽省阜陽市婦女兒童醫院（以下簡稱“我院”）行胃息肉切除術的患者100 例，探討預防性止血夾預防胃息肉切除術后遲發性出血的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2020 年1 月我院行胃息肉切除術的患者100 例，按是否行預防性止血夾治療將其分為觀察組和對照組，每組50 例。患者年齡20～69 歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經胃鏡檢查確診為胃息肉病變[8]，病變范圍局限于黏膜層或黏膜下層，排除早期癌；②臨床評估符合手術指征、無手術禁忌證，并于我院行胃息肉切除術治療，術式為內鏡黏膜切除術；③年齡≥18 歲；④患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并胃潰瘍、血液系統疾病、肝硬化、靜脈曲張等疾病；②納入研究前3 個月內有非甾體類抗炎藥、抗凝藥等藥物服用史；③嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等疾病；④存在藥物過敏史者，妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 手術方法

對照組予以常規藥物預防出血，觀察組予以常規藥物聯合預防性止血夾預防術后遲發性出血。采用的止血夾為南京微創醫學科技公司生產的可旋轉重復開閉軟組織夾，所選100 例病例共有息肉138 枚，大小0.6～2.0 cm，無論有蒂無蒂息肉均行內鏡黏膜切除術[9]，術前完善相關檢查如三大常規、凝血功能、心電圖等檢查，術前戒煙戒酒，禁食12 h、禁飲4 h，入手術室后建立靜脈通道、監測生命體征，左側臥位，無痛麻醉。在電子胃鏡、高頻電凝切除器及其他手術設備調試正常后，開始進行手術，將內鏡置入患者胃部，確定息肉部位，將甘油果糖+亞甲藍混合液注射入病灶基底周圍邊緣黏膜下，抬舉征陽性后，借助圈套器套住隆起的息肉基底部，進行套扎，電凝電切去除病變。對照組檢查創面無活動性出血后，退鏡。觀察組創面予以金屬鈦夾夾閉后，檢查創面無活動性出血后，退鏡。觀察組50 例患者有64 枚息肉，共使用金屬鈦夾93 個。

所選息肉均予以完整切除，術后將切下的標本送檢。兩組術后均禁食6～8 h，予以常規藥物（質子泵抑制劑）治療，預防出血。所有患者出院后隨訪1 個月。

1.4 觀察指標

①記錄100 例患者一般資料、基礎疾病，計算體重指數；記錄其胃息肉大小、形態及術后病理檢測結果；術前取患者清晨空腹靜脈血，檢測其血紅蛋白濃度。

②記錄患者術中即時止血率、有效止血率及止血治療所用時間。其中止血治療5 min 未見活動性出血為即時止血，術后12 h 內患者生命體征平穩，無嘔血及黑便，復查內鏡無活動性出血為有效止血。

③監測術后12～14 d 出現遲發性上消化道出血的患者例數；記錄患者大便潛血轉陰時間及住院時間。

④監測患者術后12、24、48 h 的心率、血壓，檢測術后1、3、5 d 的血紅蛋白濃度。

⑤監測患者術后并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、基礎疾病、體重指數、血紅蛋白濃度、息肉大小及形態、病理類型比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1～2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組息肉狀態比較[例（%）]

2.2 兩組術中止血率及止血治療時間比較

觀察組即時止血率與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組有效止血率高于對照組，術中止血治療時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術中止血率及止血治療時間比較

2.3 兩組術后遲發性出血發生情況比較

觀察組遲發性出血率低于對照組，大便潛血轉陰時間及住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后遲發性出血發生情況比較

2.4 兩組術后生命體征及血紅蛋白變化情況比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后24、48 h 較術后12 h收縮壓升高、心率下降，術后48 h 較術后24 h 收縮壓升高、心率下降，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；觀察組術后24、48 h 較術后12 h 舒張壓升高，術后48 h 較術后24 h 舒張壓升高，而對照組術后48 h 舒張壓高于術后12、24 h，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。術后3 d、5 d 血紅蛋白較術后1 d 升高，術后5 d 較術后3 d 升高，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；組間比較：觀察組術后12、24、48 h 收縮壓及舒張壓高于對照組，心率低于對照組，術后1、3、5 d血紅蛋白高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表5～6。

表5 兩組術后生命體征情況比較（）

表5 兩組術后生命體征情況比較（）

注：與本組術后12 h 比較，*P ＜0.05；與本組術后24 h 比較，#P ＜0.05，與對照組同時間點比較，△P ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.5 兩組并發癥發生率比較

兩組術后遲發性出血經再次內鏡下止血治療后未曾再出血，術后腹脹等不適癥狀經對癥治療后均得到改善，術中及術后均未出現胃穿孔、消化道大出血、感染等嚴重并發癥。

表6 兩組術后血紅蛋白變化情況比較（g/L，）

表6 兩組術后血紅蛋白變化情況比較（g/L，）

注：與本組術后1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術后3 d 比較，bP ＜0.05，與對照組同時間點比較，△P ＜0.05

3 討論

息肉是臨床常見的消化道病變，多發生于胃部、結直腸，為黏膜局限性增生、隆起導致的贅生物。增生性息肉直徑≤5 mm 者一般不做特殊處理，但病變類型為腺瘤息肉者應積極采取手術措施，以避免息肉惡變。本病常規治療方法內鏡黏膜切除術，包括透明帽法、注射法及注射分片法[10-11]，本研究均采取注射法進行治療。該術式病灶切除完整、治療較徹底，可獲得完整標本進行病理活檢[12]；注射染色劑后使無蒂的廣基息肉變為假蒂息肉，予圈套器套扎病變部位，摘除方便[13]；適應證較廣，直徑＜20 mm 的胃、結腸各部位的黏膜腫瘤均可適用；對胃黏膜組織損傷較小，基本不會對肌層造成損傷[14-15]，穿孔發生率低。是臨床應用廣泛的手術方法。

但內鏡黏膜切除術存在操作難度較大、器材特殊、不適宜較大病變等劣勢[16-17]，當病變較大時，如未能采取積極的止血或預防止血措施，患者術后胃蠕動可導致創面摩擦，焦痂脫落，可能發生遲發性出血。遲發性出血為術后12 h～2 周出現的消化道出血，一般通過嘔血、黑便、便血等臨床癥狀進行判斷，不易發現，具有較高的致死率[18]。由于臨床對于遲發性出血的預測不盡完善，因此為降低遲發性出血發生率，應積極治療、預防出血，包括靜脈應用止血藥物、內鏡下止血、血管栓塞止血、外科手術止血等[19]，亦可于術中配合采用金屬夾防止出血。金屬夾是一種機械裝置，制作精巧，使用便捷，屬物理止血法[20-21]。止血夾止血機制同外科血管縫合或結扎，其閉合時產生的機械力可壓緊出血血管與周圍組織，從而達到阻斷血流的效果。術中予金屬夾夾閉血管，避免活動性出血，術后病變局部血流阻斷，從而可減少遲發性出血的可能。

大量研究表明，胃、結直腸息肉切除術中應用止血夾可有效治療出血、避免穿孔[22-27]。本研究顯示，觀察組有效止血率高于對照組，術中止血時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），由此提示，術中應用止血夾可有效止血、縮短止血時間，止血效果迅速、持久，是術中出血治療的有效方案之一，可避免穿孔的發生，減少遲發性出血等術后并發癥發生率。金屬夾對血管的夾閉作用療效確切，本研究結果顯示，觀察組遲發性出血率低于對照組，大便潛血轉陰時間及住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；由此提示金屬夾可降低胃息肉切除術患者術后遲發性出血的發生率；觀察組術后12、24、48 h 收縮壓及舒張壓高于對照組，心率低于對照組，術后1、3、5 d 血紅蛋白高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），提示采用金屬夾可有效維持患者血壓、心率平穩狀態，金屬夾夾閉的患者血紅蛋白水平變化較小；兩組術后均未出現嚴重并發癥。由此可見，胃息肉切除術中采取預防性止血夾效果更佳。

綜上所述，胃息肉切除術中采取預防性止血夾可有效止血，預防遲發性出血發生，值得臨床推廣。