以急性腦梗死為首發表現的Trousseau綜合征12例臨床分析

黨 靜， 陳繼華

Trousseau綜合征是惡性腫瘤所誘發的系統性血栓疾病，因此，也被認為是種副腫瘤性的促凝現象[1]。以前的研究多關注于惡性腫瘤所引起的靜脈系統血栓，與之相關的動脈系統血栓較少被研究。缺血性腦卒中是老年人常見的腦動脈血栓形成疾病，隱匿性惡性腫瘤引起的急性腦梗死易被誤診為單純性急性腦梗死，導致誤診誤治，病情反復，并貽誤治療時機。

本研究回顧性分析2014 年1月-2020年1月我院診治的12例Trousseau綜合征患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均系本院住院患者，以急性腦梗死為首發表現并最終發現惡性腫瘤，其中7例患者系再發急性腦梗死，急性腦梗死的診斷符合2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南，男性8例，女性4例，年齡50～73歲，入院時間1 d～10 d不等。7例患者行PET-CT，2例患者行胸水液基細胞學檢查，3例患者行腫瘤定向穿刺病理學檢查，最終確診惡性腫瘤。

1.2 方法 收集相關資料，包括腦血管病危險因素、NIHSS評分、常規抽血化驗結果、D-二聚體、血管炎及結締組織全套、風濕全套、結核抗體及T-spot、心電圖、經食道超聲心動圖、頸部血管彩超、全腹部CT、肺部CT、頭部MRI及MRA、PET-CT、病理學結果。

2 結 果

2.1 臨床資料 12例患者均為急性起病，一側肢體活動障礙9例，行走無方向感3例。存在腦血管病危險因素3例：吸煙2例，高血壓病1例。NIHSS評分3～14分。

2.2 輔助檢查 (1)血液化驗：D-二聚體升高10例，部分凝血酶原時間延長6例，INR升高4例；(2)CT：肺部CT條索影3例、占位4例，腹部CT胰腺占位1例，卵巢囊性腫塊2例，乳腺腫塊2例；(3)頸部血管彩超：頸動脈內膜增厚1例，等回聲斑塊1例，強回聲斑塊1例；(4)頭部磁共振：MRI均表現為多根動脈分布區的多發性急性腦梗死，MRA均無異常(見圖1)；(5)PET-CT：4例肺癌，其中伴淋巴結轉移1例，1例胰腺癌，2例卵巢癌；(6)病理學結果：2例液基細胞學可見異型細胞，1例腫塊穿刺發現中分化肺鱗癌，1例乳腺導管內癌，1例乳腺硬癌。

2.3 治療及預后 確診Trousseau綜合征后4例患者給與低分子肝素治療，并行腫瘤切除術，未再發生急性腦梗死，1例患者在腫瘤切除后2 y因腫瘤再發并轉移死亡，其余患者存活至今。2例患者要求帶藥回家，給與達比加群治療，未再出現急性腦梗死表現，回家后3個月左右死亡。6例患者自動放棄出院，1例患者1 m后死亡，余5例患者均再次出現神經功能缺損表現，未診治，2個月～4個月左右死亡。

圖1A：50歲男性，突起左側肢體無力伴吐詞不清2 d入院，頭部MRI示前后循環供血區多發急性腦梗死，最終確診左肺下葉鱗癌；B：70歲男性，突發意識模糊8 d入院，頭部MRI示雙側前后循環供血區多發急性腦梗死，最終確診左肺下葉腺癌；C：66歲男性，突發右上肢無力10 d入院，頭部MRI示前后循環供血區多發急性腦梗死，最終確診胰腺癌

3 討 論

本研究12例患者均因急性腦梗死就診，其中7例患者為再發急性腦梗死，他們首次急性腦梗死發病診治后規律服用抗血小板聚集及他汀類藥物進行二級預防；余5例患者系首發急性腦梗死，其中3例為雙側前后循環供血區急性腦梗死。3例患者有傳統腦血管病危險因素，但頸部血管彩超及頭部MRA未見異常，故不符合TOAST分型中的大動脈粥樣硬化或小動脈栓塞型，需繼續查找腦梗死病因，其余9例患者均無傳統腦血管病危險因素，入院后常規查找腦血管病的檢驗檢查也無異常，但其腦梗死病灶分布于多根腦動脈供血區，所以需進一步完善心臟、血管炎、結核、腫瘤等相關檢查檢驗，最終，12例患者因急性腦梗死確診惡性腫瘤，而急性腦梗死系其并發疾病：Trousseau綜合征。7例再發急性腦梗死患者警示我們：對于沒有傳統腦血管病危險因素，完善腦血管病病因常規篩查仍未查出病因且頭部MRA提示多根動脈供血區病灶的急性腦梗死患者，需警惕惡性腫瘤引起的Trousseau綜合征，以免誤診誤治，導致腦梗死反復發作，且耽誤患者惡性腫瘤的治療時機。

1865年，法國內科醫生Armand Trousseau首次描述了Trousseau綜合征：癌癥相關的高凝狀態所引起的靜脈系統血栓[2]，今天，Trousseau綜合征是指癌癥相關的凝血功能異常引發的所有臨床事件，既包括靜脈系統的血栓，也包括動脈系統的血栓[3]。它的發病機制目前尚未完全研究清楚，包含了癌癥患者體內多種變量的相互作用，如：組織因子、癌黏蛋白、腫瘤相關半胱氨酸粘性蛋白、腫瘤基因的激活等[3]。其病理生理機制復雜，涉及到Virchow 3要素的各個方面：血流紊亂、血管壁受損及高凝狀態[4]；血流紊亂多是由于癌癥患者因惡病質長期臥床制動、手術治療或中心靜脈置管等引起；血管壁受損多是由于腫瘤源性的炎性細胞因子，如TNF-α、IL-1β，或細胞毒性治療藥物的直接作用引起，如：體外實驗發現順鉑化療可導致內皮細胞的凋亡[5]；高凝狀態多是由于腫瘤細胞分泌的組織因子、癌黏蛋白等相互作用引起[3]。因此，Trousseau綜合征是一種腫瘤細胞產生組織因子，通過各種因素的相互作用，最終形成富含血小板微血栓的過程。遺憾的是，目前尚未研究到該病的特異生物標記物。本研究12例患者中，10例患者D-二聚體升高，6例部分凝血酶原時間延長，4例INR升高，提示高凝狀態，與從前的臨床研究相符，因此，當多根顱內動脈供血區急性多發性腦梗死合并D-二聚體升高等提示高凝狀態時，需警惕是惡性腫瘤引發得Trousseau綜合征。

眾所周知，急性腦梗死實質上只是一種臨床綜合征，需進一步查找病因，目前臨床上通用的是TOAST病因分型，不同的病因治療方法不同。多根顱內血管供血區的急性多發腦梗死并非Trousseau綜合征的獨有特點，其它疾病也可引起類似表現。卵圓孔未閉引起的反常栓塞也表現為多根腦動脈供血區腦梗死，但其多以后循環供血區常見[6]；結核性血管炎也可表現為多根腦動脈供血區腦梗死，但頭部MRA異常，且可出現新舊病灶可并存[7]；中樞神經系統血管炎也表現為多根腦動脈供血區腦梗死，但多見于中青年人，頭部MRA節段性狹窄，治療后可恢復正常[8]；主動脈弓源性腦栓塞也可表現為多根腦動脈供血區腦梗死，但多發生與椎基底動脈系統，右側頸內動脈系統的病灶極其少見[9]。上述不同病因的鑒別診斷疾病，需進行相應的病因治療，方可防止腦梗死再發。Trousseau綜合征以抗凝治療為主[10]，肝素的效果優于華法林[11]，而低分子肝素治療者發生血小板降低率低于使用肝素者[12～14]，最近也有報道發現新型口服抗凝藥對于治療Trousseau綜合征有效[15]，而抗血小板聚集藥物的治療效果尚未可知；本研究12例患者中，4例患者給予低分子肝素鈉治療，2例患者給予新型口服抗凝藥物治療，均未再發腦梗死，而未進行抗凝治療的患者(除1例迅速死亡患者)，均不同程度的再次發生急性腦梗死。

綜上所述，當沒有腦血管病傳統危險因素的患者短期內反復發生急性腦梗死，梗死病灶位于多根腦動脈供血區時，需積極查找原因，如果患者存在D-二聚體升高等提示高凝狀態，需高度警惕惡性腫瘤，盡早發現，盡早治療，防止誤診誤治。