兩種方法治療新鮮閉合跟腱斷裂

董新利，孫 強，蘇 云，劉 晗,魯圣助，匡延順

采用傳統開放切口直視下修復還是采用微創小切口修復治療急性閉合跟腱斷裂，目前尚有爭議。2016年11月～2018年12月,我科采用傳統開放切口直視下修復術和跟腱斷裂通道微創修復術治療43例新鮮閉合跟腱斷裂患者，本研究比較兩種方法療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組43例，男38例，女5例。均為單側新鮮閉合跟腱斷裂，否認既往踝關節扭傷、跟腱慢性疼痛等影響觀察效果的相關因素。根據治療方法不同將患者分為微創組(采用跟腱斷裂通道微創修復術治療，25例)和傳統組(采用傳統開放切口直視下修復術治療，18例)。① 微創組：男22例，女3例，年齡27～56歲；左側14例，右側11例；傷后至手術時間3～11 d。② 傳統組：男16例，女2例，年齡28～53歲；左側8例，右側10例；傷后至手術時間3～10 d。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉?；颊吒┡P位，患側大腿近端上充氣式止血帶止血，壓力46 kPa。① 傳統組：以跟腱連續性中斷處為中心做長約10 cm縱行跟腱內側切口(必要時可延長切口)，注意保護腓腸神經，切開腱周組織，保持踝關節跖屈位，將分離的跟腱斷端對齊，保持適度張力條件下以X-519縫合線縫合，再以3-0可吸收縫合線做斷端加強縫合并力求斷端平滑，檢查跟腱縫合牢固有效，4-0可吸收縫合線仔細縫合腱周組織。沖洗、止血后縫合切口。② 微創組：以跟腱凹陷處為中心，做長約1.5 cm正中縱行切口，拉開腱周組織，視跟腱回縮情況再縱行延長切口1.0～1.5 cm充分暴露跟腱斷端。將跟腱近斷端牽出后插入跟腱定位片，聯合應用導向筒及切割器，剝離并保護腓腸神經，切割器上下滑動完成切開跟腱筋膜鞘后抽出，旋入導向筒后完成帶線雙針通道的建立。依次插入中心及偏心套管芯，利用帶線雙頭針采用改良 Bunnell 縫合法完成對跟腱近斷端的縫合把持，拉出定位片并于切口內抽出縫線備用。采用? 2.0 mm克氏針于跟骨結節處垂直鉆入形成骨性通道，將跟腱遠斷端牽出后插入跟腱定位片，旋入導向筒并將帶線單針穿至對側，拉出定位片并于切口內抽出縫線備用。保持踝關節跖屈位，將分離的跟腱斷端對齊，保持適度張力條件下將兩側縫合線拉緊打結固定，再以3-0可吸收縫合線做斷端加強縫合并力求斷端平滑，檢查跟腱縫合牢固有效，4-0可吸收縫合線縫合腱周組織。沖洗、止血后縫合切口。

1.3 術后處理采用下肢前側長腿石膏固定膝關節于屈曲30°位、踝關節自然跖屈位?；贾Ц呦[，禁止吸煙，常規給予抗生素預防感染，給予低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，定期換藥觀察切口愈合情況。術后第2天行股四頭肌舒縮、足趾屈伸等功能鍛煉。下肢前側長腿石膏托固定保護4周后改為短腿石膏托固定2周。術后第7周改穿跟腱靴并開始逐步負重功能鍛煉，根據具體愈合情況調整康復鍛煉進程。

1.4 觀察指標與療效評價① 切口長度，手術時間，切口愈合時間，術后并發癥；② 術后第1天采用VAS評分評估踝關節疼痛程度；③ 術后12個月采用AOFAS踝-后足評分標準評估踝關節功能，末次隨訪時記錄踝關節活動度。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。切口長度、手術時間、切口愈合時間微創組均短(少)于傳統組(P<0.05)，見表1。傳統組患者切口均無感染；15例切口一期愈合，2例切口皮緣發生部分壞死，經多次換藥后愈合并分別于術后18、23 d拆線，1例于術后4周發現縫線排異反應，經清創反復換藥后愈合；1例術后存在腓腸神經損傷癥狀，口服維生素B1、B123個月后神經損傷癥狀消失。微創組患者切口均一期愈合，均無感染、皮緣壞死等現象出現，術后2周拆線。兩組患者均無深靜脈血栓等并發癥發生。術后第1天VAS評分、術后12個月AOFAS踝-后足評分微創組均優于傳統組(P<0.05)，見表2。末次隨訪時，傳統組踝關節背伸15°～20°，跖屈30°～45°；微創組踝關節背伸20°～30°，跖屈35°～45°；兩組踝關節活動度恢復均滿意。

微創組典型病例見圖1～3。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組術后VAS評分及AOFAS踝-后足評分比較[分，

3 討論

跟腱斷裂是下肢常見運動損傷，其斷裂部位常為跟骨附著點以上2～6 cm處，而此處為跟腱血供最差的部位，因此保護腱周組織就變得極為重要[1]。

目前跟腱斷裂手術方式主要包括傳統開放手術和微創手術，傳統開放手術因并發癥相對較多而限制了其臨床應用[2]。鑒于傳統手術后軟組織壞死而導致的一系列問題[3]，最好的解決辦法就是盡可能降低手術過程中對腱周軟組織剝離損傷程度，最大限度地保護腱周血運，減輕手術時二次傷害。同時也有學者通過基礎研究認為，筋膜鞘及滑膜鞘保留得越多，跟腱的血供就會越豐富[4]。自Maetal在1977年提出經皮微創吻合跟腱斷端的術式后，微創器械也在不斷發展，如Achillon系統可通過簡化縫合方式在一定程度上促進了跟腱微創術的發展，但仍未解決術中易損傷腓腸神經的難題[5]。而通道輔助微創跟腱縫合系統則可通過建立縫合通道而將腓腸神經阻隔在縫合通道外，從而有效避免了術中對腓腸神經的損傷[6]。

圖1 患者，男，32歲，左足新鮮閉合跟腱斷裂，行跟腱斷裂通道微創修復術治療 A.術前MRI,顯示跟腱斷裂；B.術前跟腱斷裂處標記外觀；C.術后測量縫合切口長度2.5 cm 圖2 患者，男，36歲，右足新鮮閉合跟腱斷裂，行跟腱斷裂通道微創修復術治療 A.術前MRI,顯示跟腱斷裂；B.術前跟腱斷裂處凹陷外觀；C.術后測量縫合切口長度2.6 cm 圖3 患者，男，35歲，右足新鮮閉合跟腱斷裂，行跟腱斷裂通道微創修復術治療 A.術前MRI,顯示跟腱斷裂；B.術前跟腱斷裂處凹陷外觀；C.術后測量縫合切口長度3.1 cm

本研究中，微創組在切口長度、手術時間、切口愈合時間、術后并發癥、術后疼痛評分、術后踝關節功能評分方面均優于傳統組，且切口無感染，均一期愈合，無皮緣壞死，術后2周如期拆線。我們分析其主要優勢在于：① 微創切口小，軟組織剝離范圍小，二次損傷輕，最大限度地保護了腱周血運，為術后跟腱愈合提供了基礎保障。② 建立通道用的切割器邊緣及尖端部位均經過打磨處理而變得光滑圓鈍，避免刺傷腓腸神經。③ 應用改良Bunnell縫合法縫合斷裂的跟腱組織，具有縫線及線結少、可降低線結反應風險的優點，其力學特性已經基礎研究證實。④ 手術操作時間短，減少了術中麻藥用量及因俯臥位可能導致的皮膚壓瘡等情況的發生。⑤ 跟腱微創術后愈合快，粘連輕，大大緩解了患者術后的疼痛，降低了康復難度。微創組術中注意事項：① 微創器械對于短馬尾狀撕裂的跟腱斷裂操作簡單，但對于部分腱束組織抽出的跟腱斷裂情況，縫合起來需慎重，常需多個切口解決，因此我們建議術前行MRI檢查明確斷裂類型。但有時因跟腱斷端回縮而導致切口選取部位出現偏差，因此我們建議取縱行切口，便于切口的延長；同時建議可先取長約1.5 cm切口后牽出跟腱遠近斷端，根據跟腱回縮情況再適度延長切口1.0～1.5 cm。② 術中注意對筋膜鞘及滑膜鞘的保護和縫合。③ 微創器械目前為一次性塑料制品，常因器械變形而讓穿線變得不易完成，因此術中應注意兩側臂平衡用力，不要導致器械出現扭曲變形。

綜上所述，跟腱斷裂通道微創修復術治療新鮮閉合跟腱斷裂臨床效果滿意，值得臨床推廣。