兩種內固定治療脛骨下段骨折的療效比較

王華勇，王 平

脛骨下段骨折多因交通事故傷或摔傷而致。由于下肢皮下軟組織少，血供欠豐富，導致脛骨骨折較難愈合。傳統脛骨骨折切開復位內固定創傷較大；微創經皮鋼板內固定(MIPPO)具有創傷小、損傷少、愈合快等優勢。2014年9月～2017年9月，我科采用MIPPO及帶鎖髓內釘(IMN)固定治療140例脛骨下段骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 確診為單側脛骨下段骨折；② 閉合骨折；③ 首次就診，既往無骨折史。排除因其他原因無法耐受手術者。

1.2 病例資料本研究共納入140例，按照手術方式不同將患者分為MIPPO組和IMN組。① MIPPO組：70例，男35例，女35例，年齡21～75(41.3±1.6)歲；受傷原因：摔傷27例，交通事故傷23例，砸傷11例，其他傷9例；骨折AO分型：A型18例，B型20例，C型32例；傷后至手術時間4～9(6.5±2.4)d。② IMN組：70例，男34例，女36例，年齡19～77(43.3±1.3)歲；受傷原因：摔傷29例，交通事故傷24例，砸傷8例，其他傷9例；骨折AO分型：A型20例，B型20例，C型30例；傷后至手術時間4～9(6.7±2.1)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組手術情況比較

1.3 治療方法完善術前檢查后，在神經阻滯麻醉下手術。① MIPPO組： C臂機下閉合復位并暫時維持，選取合適脛骨加壓鋼板并確定鋼板位置后做好標記。于標記處遠側做長約3 cm切口，切開筋膜至脛骨，用剝離器分離骨與皮下組織，將鋼板循皮下插入并貼緊脛骨，調整至滿意位置。用同一型號鋼板在外比對，確定螺釘位置，切開皮膚分離至鋼板并擰入螺釘鎖定鋼板。術后予以彈性繃帶包扎，并做好常規抗感染治療及護理。于術后第2天行患肢功能鍛煉，剛開始于病床上行踝關節背伸或跖屈等主動活動及股四頭肌舒張鍛煉。術后1個月左右患者拄雙拐下地鍛煉，也可視情況適當提前或延遲。術后2個月開始負重鍛煉，6個月后根據患者恢復情況決定是否棄拐活動。② IMN組：行骨折閉合復位，并比照健側選取合適規格的髓內釘。當實施閉合復位困難時，可于斷端處以骨鉗夾持臨時保持復位位置。復位后，于脛骨平臺下方約1 cm處開口，擴髓并置入髓內釘，遠端擰入鎖釘，利用拔出器加壓骨折斷端后擰入近端鎖釘。如有碎骨片，判斷活性后采取可吸收縫線縫合固定于原位，若缺損較大則考慮取髂骨行骨移植手術。術后處理與鍛煉同MIPPO組。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中出血量，術后6個月踝關節背伸角度，骨折愈合時間，術后并發癥發生情況。② 末次隨訪時比較兩組療效：愈合——骨折端對位對線良好，有連續骨痂線通過，局部無明顯壓痛、叩擊痛，患肢無明顯縮短，成角<5°，膝關節活動受限<15°，踝關節屈伸受限<5°；好轉——骨折端對位對線良好，骨折線模糊，局部無明顯壓痛、叩擊痛，患肢縮短<2 cm，成角5°～15°，膝關節活動受限15°～45°，踝關節屈伸受限5°～15°；未愈合——骨折端對位對線較差，未見明顯骨痂生長。有效率=(愈合例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12(9.31±1.23)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。術中出血量、術后6個月踝關節背伸角度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；手術時間及骨折愈合時間MIPPO組均短于IMN組，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.2 兩組術后并發癥比較見表2。術后并發癥發生率MIPPO組顯著低于IMN組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 兩組術后并發癥比較[例(%)]

2.3 兩組手術療效比較末次隨訪時，MIPPO組愈合49例，好轉17例，未愈合4例，有效率為66/70(94.28%)；IMN組愈合37例，好轉19例，未愈合14例，有效率為56/70(80.00%)；兩組有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

脛骨解剖位置較表淺，易觸及且骨質較硬，容易被外力損傷。脛骨中下段骨折是交通事故和摔傷中常見的創傷性下肢骨折[1-2]。脛骨血供大部分來源于骨髓血管，少部分來源于骨膜[3-4]。脛骨骨折后，髓內血管常遭到破壞，此時骨膜的血管供應則變得很關鍵。傳統手術方式對脛骨骨膜的損傷過大，同時對骨折端周圍軟組織也造成較大損傷，影響術后愈合[5]。脛骨中下段骨折手術的目的是盡快恢復患者小腿承重能力，降低患肢功能障礙風險[6-8]。

圖1 患者，男，52歲，左脛腓骨下段骨折，采用MIPPO治療 A.術前X線片，顯示左脛腓骨下段骨折，移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位及內固定良好 圖2 患者，男，41歲，右脛腓骨下段骨折，采用IMN固定治療 A.術前X線片，顯示右脛腓骨下段骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位及內固定良好

本研究采用MIPPO及IMN治療脛骨下段骨折患者，探討兩種固定方式的療效，結果顯示兩種術式均能起到較好的固定作用，但MIPPO效果更好。術中出血量及術后6個月踝關節背伸角度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。手術時間和骨折愈合時間MIPPO組均顯著短于IMN組(P<0.01)，術后并發癥發生率MIPPO組明顯低于IMN組(P<0.01)，末次隨訪時兩組手術療效有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明MIPPO對患者術后的康復和愈合有明顯的促進作用。姚風華 等[9]報道，MIPPO治療脛骨下段骨折術后骨折愈合時間和關節功能恢復情況具有明顯優勢，且術后并發癥發生率低，手術更安全可靠。本研究結果與之一致。

綜上所述，MIPPO治療脛骨下段骨折手術創傷小、術中出血量少、并發癥發生率低，更利于患者康復。