手術(shù)時機對75歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者療效的影響

王 靖，張 旭，李 舟，何坤林，劉泯邑，楊明坤

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要由低能量損傷和骨質(zhì)疏松引起[1]，采用非手術(shù)治療的病死率高達48%，一般多采取手術(shù)治療[2]，但術(shù)后30 d病死率達8%～10%，其中除與患者身體條件有關(guān)外，也與手術(shù)時機的選擇有關(guān)[3-4]。本研究選擇2016年6月～2018年8月通江新區(qū)醫(yī)院骨科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療的118例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，分析手術(shù)時機對療效的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡>75歲；② 確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③ 手術(shù)方式為PFNA內(nèi)固定術(shù)；④ 未合并其他部位骨折。本研究納入118例，根據(jù)受傷至手術(shù)時間不同分為<24 h組和≥24 h組。① <24 h組：32例，男17例，女15例，年齡76～94(82.52±4.65)歲；ASA 分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級29例，Ⅲ級1例；血紅蛋白92～126(110.58±22.63)g/L；② ≥24 h組：86例，男46例，女40例，年齡78～102(86.55±5.36)歲；ASA 分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級45例，Ⅲ級32例，Ⅳ級3例；血紅蛋白92～126(95.06±18.95)g/L。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 患者，女，81歲，摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷10 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖2 患者，男，83歲，摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷16 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖3 患者，女，79歲，摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷36 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖4 患者，女，86歲，摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷38 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意

1.2 術(shù)前準備完善相關(guān)影像學(xué)、心臟彩超、腹部彩超、血生化等檢查，麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室會診評估手術(shù)風(fēng)險并進行必要的內(nèi)科干預(yù)，確定治療方案。

1.3 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。患者平臥位，患肢臀下墊枕。C臂機透視下進行牽引復(fù)位，對位對線可后，自大轉(zhuǎn)子尖端開口后將導(dǎo)針置入髓腔，近端擴髓，選用合適的PFNA插入髓腔。C臂機透視下，在近端瞄準器的輔助下?lián)羧肼菪镀谶h端瞄準器的輔助下置入1枚交鎖螺釘。再次C臂機透視骨折復(fù)位情況滿意后，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理予以抗感染、鎮(zhèn)痛、糾正貧血等治療，并行適宜臥位、坐位、站立位進行鍛煉，具體如下：① 臥位——患者仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖、屈膝，使小腿懸于空中，像蹬自行車行駛一樣的運動5～10 min；以屈曲髖關(guān)節(jié)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。② 坐位——患者坐于凳邊，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各成90°角，以足尖、腳跟交替為軸旋轉(zhuǎn)外移至最大限度，然后以足跟為軸心，雙膝內(nèi)收外展活動3～5 min。③ 站立——患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢自然分開，雙手叉指合掌抱住脛骨近端前方，反復(fù)屈肘后拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度，活動3～5 min。

1.5 觀察指標與療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后血紅蛋白、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后1年內(nèi)死亡例數(shù)。采用Harris 評分標準評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間<24 h組均少(短)于≥24 h組(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白<24 h組高于≥24 h組(P<0.05)，見表1。并發(fā)癥(褥瘡、肺部炎癥、下肢深靜脈血栓)、1年內(nèi)死亡例數(shù)<24 h組均少于≥24 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。106例獲得隨訪，時間12～15(12.63±1.34)個月。末次隨訪根據(jù)Harris 評分標準評價髖關(guān)節(jié)功能：<24 h組優(yōu)15例，良12例，差2例，優(yōu)良率93.1%；≥24 h組優(yōu)34例，良35例，差8例，優(yōu)良率89.6%；Harris評分優(yōu)良率<24 h組高于≥24 h組(P<0.05)。

兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡情況比較(例)

3 討論

近年來，隨著骨科內(nèi)固定材料的改進，尤其是PFNA的臨床應(yīng)用，手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能使患者早期下床活動，但是術(shù)后30 d病死率達到8%～10%、術(shù)后1年病死率達到20%，其中手術(shù)時機是影響預(yù)后的重要因素[3-4]。但是手術(shù)時機的選擇存在爭論。有學(xué)者[5]認為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需要一般情況改善較好時再手術(shù)，這樣可以減少術(shù)后并發(fā)癥。也有學(xué)者[6]認為早期手術(shù)能明顯降低病死率或減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。對髖部骨折治療的時間建議一般是傷后48 h內(nèi)手術(shù)[7]。有學(xué)者[8]認為≥48 h手術(shù)會增加患者術(shù)后1年病死率。系統(tǒng)回顧和薈萃分析[9]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可降低早期病死率。然而，具體哪些患者適合早期手術(shù)或機體處于何種狀態(tài)下即可以實施手術(shù)，目前仍沒有明確的標準。本研究將盡早手術(shù)定于受傷至手術(shù)時間<24 h，結(jié)果顯示<24 h組術(shù)中出血量、輸血量、住院時間均少于≥24 h組(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白<24 h高于≥24 h組，1年內(nèi)死亡例數(shù)<24 h組少于≥24 h組，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率<24 h組高于≥24 h組，與其他研究結(jié)果[10]類似。

盡管早期手術(shù)能使患者獲益，但由于老年人免疫和防御功能衰退，在遭受創(chuàng)傷和手術(shù)時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，而且這種并發(fā)癥發(fā)生率和患者術(shù)后功能恢復(fù)及病死率呈正相關(guān)[11-12]。本研究中死亡患者中多由肺部感染、多器官功能衰竭導(dǎo)致。因此，在手術(shù)時機的選擇上除了強調(diào)早期手術(shù)外，也應(yīng)該考慮手術(shù)對患者造成的二次創(chuàng)傷，尤其要注意術(shù)后管理。

綜上所述，對于75歲以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，如無絕對手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)患者效果較好，能改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能，降低病死率。但需進行仔細的術(shù)前評估以及必要的內(nèi)科干預(yù)，以保證患者能夠承受手術(shù)。本研究不足：① 大多數(shù)患者通過電話隨訪或在當(dāng)?shù)財zX線片復(fù)查，因此無系統(tǒng)的隨訪影像學(xué)資料；② 納入的病例有限，需要更大樣本的研究證實結(jié)果的可靠性。