股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

焦慶豐，江建平，金紹林，吳 健，周 明，童緒軍，張昌奕，鄭宏磊

2016年1月～2019年6月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療46例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組46例，男20例，女26例，年齡42～89歲。致傷原因:摔傷42例，車禍傷2例，其他傷2例。均為閉合骨折。患者傷后均出現(xiàn)局部疼痛、腫脹和活動受限、肢體縮短。合并癥:高血壓8例，糖尿病5例，冠心病3例。骨折Evans分型:Ⅰ型16例，Ⅱ型28例，Ⅲ型2例。傷后至手術(shù)時間為24 h～7 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，患肢置于牽引床上，行閉合牽引復(fù)位。C臂機(jī)正、側(cè)位透視骨折復(fù)位滿意后(即頸干角恢復(fù))，于股骨大轉(zhuǎn)子上方做長約3 cm的縱行切口，深達(dá)闊筋膜。觸摸股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3 與后2/3 交界偏外側(cè)0.5 cm處。沿股骨髓腔方向插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，并達(dá)股骨遠(yuǎn)端。髓腔鉆開口，選取長度及直徑合適的主釘，沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，透視深度合適后調(diào)整前傾角。拔出髓腔導(dǎo)針，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸置入1枚導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3交界，導(dǎo)針尖端剛好到達(dá)股骨頭軟骨下骨0.5 cm，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頭頸正中線上。沿導(dǎo)針用空心鉆鉆孔，將選定的螺旋刀片沿導(dǎo)針方向置入，正、側(cè)位透視螺旋刀片位置及長度均滿意后，通過瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔鉆孔并置入1枚長短合適的遠(yuǎn)端鎖釘。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

圖1 患者，女，63歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后5 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后20個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失 圖2 患者，女，52歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后5 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后15個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失 圖3 患者，男，67歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及股骨小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后10 d X線片，顯示骨折端對位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后17個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失

1.3 術(shù)后處理常規(guī)行抗感染、止痛、預(yù)防血栓等治療。鼓勵患者早期行股四頭肌舒縮活動，踝和足趾做屈伸運(yùn)動。術(shù)后1周指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，漸進(jìn)性加大髖關(guān)節(jié)活動范圍。如果內(nèi)固定固定確實(shí)，術(shù)后2周可考慮扶拐行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～120 min，術(shù)中出血量30～100 ml。住院時間3～20 d。患者均獲得隨訪,時間6～36個月。術(shù)后X 線復(fù)查顯示骨折斷端均復(fù)位良好，骨折均一期愈合，無切口感染、深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割股骨頭、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。1 例輕微髖內(nèi)翻。1例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后由于過早負(fù)重行走，出現(xiàn)局部疼痛，X線復(fù)查顯示螺旋刀片松動，經(jīng)臥床休養(yǎng)及抗骨質(zhì)疏松藥物治療后骨折愈合。末次隨訪時根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分評定療效:優(yōu)38 例，良7 例，可1 例，優(yōu)良率為45/46(97.8%)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目的是獲得穩(wěn)定的骨折復(fù)位固定，使患者能早期活動，恢復(fù)肢體的功能。術(shù)后早期活動可以減少肺炎、血栓栓塞及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。因此，早期手術(shù)對于獲得良好的功能結(jié)果、避免嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。Ryan et al[1]認(rèn)為，對于無急性合并癥的患者，手術(shù)推遲至傷后7 d會明顯提高術(shù)后病死率、致殘率和增加術(shù)后康復(fù)時間。Leung et al[2]發(fā)現(xiàn)，傷后48 h后手術(shù)的患者住院時間明顯延長。本研究中，骨折至手術(shù)時間平均為1.3 d，住院時間平均為9.5 d，說明早期行PFNA治療的患者住院時間短，并發(fā)癥少。

3.2 骨折復(fù)位Khunda et al[3]研究表明，骨折復(fù)位不良明顯增加螺釘切割的風(fēng)險。股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定程度主要取決于其后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性。雖然不強(qiáng)求后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊的解剖復(fù)位，但在追求頭頸骨塊與股骨干對線的基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相互抵著，恢復(fù)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性[4]。復(fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定性非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位，如果手法復(fù)位不成功，往往是頭頸骨塊與股骨干之間有骨塊相互卡住和抵觸(尤其是側(cè)位) ，或者骨折太過粉碎、主要骨折塊間無接觸，相互分離所致。需要放松牽引，延長切口，用骨鉤、剝離器、大巾鉗、持骨鉗等進(jìn)行幫助復(fù)位。PFNA固定雖然有很多優(yōu)勢，但仍然不能在沒有完成良好復(fù)位的情況下就插入髓內(nèi)釘，否則很可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。本研究中患者閉合復(fù)位，骨折對位良好，均一期愈合。

3.3 術(shù)中出血及手術(shù)時間骨折先行閉合復(fù)位，再利用軟組織保護(hù)套，減少對臀中肌的干擾，尤其是對股骨內(nèi)外側(cè)肌肉的干擾，也減少了對周圍軟組織的血運(yùn)破壞。反復(fù)復(fù)位和手法操作將增加手術(shù)和透視時間，增加術(shù)中出血量，特別是在不穩(wěn)定骨折中。研究表明[5]，不同的內(nèi)固定導(dǎo)致的出血量依次遞增為:PFNA、經(jīng)皮加壓鋼板、伽馬釘、動力髖螺釘。術(shù)中出血量越少，同種異體血輸注的概率越低，輸血反應(yīng)、傳染性疾病的傳播以及免疫調(diào)節(jié)異常的潛在風(fēng)險也越低。較短的手術(shù)時間減少了輕微或嚴(yán)重麻醉問題和失血的風(fēng)險，有助于防止貧血和低蛋白血癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究中手術(shù)時間為40～120 min，術(shù)中出血量為30～100 ml。由于手術(shù)時間短，出血少，PFNA逐漸被視為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療措施。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、有效減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。