生物型雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折

王小合，華長城，張琪琪，丁暉原，武 瓊

2017年1月～2019年1月，我科采用生物型雙極人工股骨頭置換治療60例老年股骨頸骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，男19例，女41例，年齡75～92歲。均為新鮮骨折。左側37例，右側33例。骨折Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型29例。合并癥:高血壓27例，冠心病6例，糖尿病9例，腦梗死7例，腦外傷3例，同側恥骨坐骨骨折2例。入院后給予低分子肝素鈣4 100 IU抗凝治療，指導踝泵運動及應用雙下肢足底靜脈泵預防血栓形成，合并其他疾病者請相關科室行專業治療,待病情穩定后予手術治療。傷后至手術時間3～5 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者健側臥位。取髖關節后外側切口長10～12 cm，切開皮膚、皮下組織，分離后切開闊筋膜、闊筋膜張肌。髖關節屈曲內旋，止點處部分切斷短外旋肌群、股方肌，顯露關節囊，T形切開并部分切除關節囊，見股骨頸骨折完全錯位，截斷多余股骨頸，保留1.0～1.5 cm股骨距，取出股骨頭。髓腔擴大器逐一擴髓，選用合適型號假體柄，前傾15°安裝生物型假體柄及雙極試頭，復位，髖關節屈曲90°、內旋40°，下肢外展外旋30°，均無脫位，更換安裝雙極人工股骨頭假體，反復沖洗，止血，復位，測量雙下肢等長，中立位牽引松緊度合適。再次沖洗后止血，嚴密縫合關節囊、股方肌及短外旋肌群，留置引流管,逐層縫合皮膚，無菌敷料包扎。

圖1 患者，女，78歲，右股骨頸骨折，骨折分型Garden Ⅳ型 A． 術前X線片，顯示右股骨頸骨折，骨折完全移位；B．生物型雙極人工股骨頭置換術后2 d X線片，顯示髖臼包容好，股骨假體匹配好，無內外翻；C.術后3個月 X 線片，顯示假體位置佳，無松動、下沉 圖2 患者，女，86歲，左股骨頸骨折，骨折分型Garden Ⅳ型 A. 術前X線片，顯示左股骨頸骨折，骨折完全移位；B．生物型雙極人工股骨頭置換術后2 d X線片，顯示髖臼包容好，股骨假體匹配好，無內外翻；C.術后6個月 X 線片，顯示假體位置佳，無松動、下沉 圖3 患者，女，77歲，左股骨頸骨折，骨折分型Garden Ⅲ型 A.術前X線片，顯示左股骨頸骨折，骨折部分移位；B．生物型雙極人工股骨頭置換術后2 d X線片，顯示髖臼包容好，股骨假體匹配好，無內外翻；C.術后6個月 X 線片，顯示假體位置佳，無松動、下沉

1.3 術后處理患髖保持外展中立位，兩腿間夾軟枕防脫位。術后12 h常規皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU qd×14，口服腸溶性阿司匹林膠囊100 mg qn×30。術后1 d行主動踝泵運動及應用雙下肢足底靜脈泵預防血栓，術后第2天拔除引流管,攝X線片復查顯示假體位置佳，確認患者無頭痛、頭暈、心慌、氣短的情況下囑其借助助行器下床活動。術后4～6周逐漸負重活動。

2 結果

手術時間38～62 min，術中出血量50～110 ml。手術切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。2例術后1周發生腦梗死，經神經內科會診治療后癥狀好轉，但肌力及髖關節功能差。1例術后8個月因心臟病去世。未出現感染、假體松動、股骨頭脫位等并發癥。末次隨訪時根據Harris評分標準評價療效:優46例，良9例，可2例，差2例。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 生物型雙極人工股骨頭置換的優點① 術后可早期下地活動，避免發生臥床并發癥[1]。本組患者術后第2天攝X線片復查顯示關節假體位置佳即可借助助行器下床鍛煉，但是必須保證安全，防跌倒。② 術中不使用骨水泥，杜絕了由此帶來的毒性及并發癥，并簡化了手術步驟，縮短手術時間。③ 與全髖關節置換相比，術中無需處理髖臼，無需松解髖臼周圍軟組織，只需要處理股骨側和重建關節囊，創傷小，出血少，康復快，適用老年患者[2]。④ 雙極人工股骨頭使假體與骨界面及小頭與大頭界面均產生滑動，減少骨界面的局部應力，延長了使用壽命，增加關節活動度，提高患者的滿意度。

3.2 生物型雙極人工股骨頭置換注意事項① 加強圍手術期管理。老年股骨頸骨折患者的特點是年齡大、基礎疾病多、身體機能低，輕微的外傷即可產生嚴重的并發癥，圍手術期血壓應維持在 18.62～19.95/11.97～13.30 kPa，血壓太低腦部供血不足容易發生腦梗死等。本組有2例患者術后出現腦梗死，雖經專科治療，但仍然肌力差，髖關節功能差，嚴重影響生活質量。② 應處理大轉子內側壁，特別是對于沒有內偏角的股骨假體，可防止髖內翻發生，增加關節假體的穩定性及使用壽命。③ 術前仔細閱片，利用健側來判定股骨頸干角、前傾角，術中重建股骨頭旋轉中心，改善髖關節假體的生物力學環境，減少假體局部異常應力，從而減少假體磨損，提高假體使用壽命及患者術后的舒適性[3]。④ 術中盡可能恢復雙下肢等長，但是由于老年患者活動量少、肌肉松弛、肌肉強度差，后期并發腦梗死概率高，容易造成股骨頭脫位，所以不必一味追求絕對等長，穩定第一，寧長勿短，防止脫位，但相差不應超過2 cm。Wallner et al[4]報道，術后患肢長度變短可明顯增加遠期關節不穩定的風險。⑤ 術前行髖關節CT及X線檢查，對于髖臼發育不良的患者應行全髖關節置換，否則會造成假體反復脫位。

綜上所述，生物型雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折手術創傷小，活動早，并發癥少，可有效提高患者生活質量，值得臨床推廣。