兩種入路治療C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

李 信，陳 奇，黃永輝，李立東，呂書軍

C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折同時累及干骺端和關(guān)節(jié)面，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[1]。治療的關(guān)鍵在于對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)其平整性。手術(shù)入路的選擇必須確保對骨折關(guān)節(jié)面的清晰暴露[2]。同時，應(yīng)盡量減少其他組織的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2017年1～12月，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科對37例C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者采用肘關(guān)節(jié)側(cè)方入路和后方入路進(jìn)行復(fù)位，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料共納入37例，骨折AO分型均為C3型，根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組。① 觀察組：采用側(cè)方入路，15例，男9例，女6例，年齡28～75(47.06±15.61)歲；致傷原因：交通傷7例，摔傷5例，機(jī)器傷2例，重物砸傷1例；傷后至手術(shù)時間5～12(8.80±2.01)d。② 對照組：采用后方入路， 22例，男14例，女8例，年齡28～75(47.27±14.88)歲；致傷原因：交通傷10例，摔傷8例，機(jī)器傷2例，重物砸傷2例；傷后至手術(shù)時間6～12(8.67±1.78)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 末次隨訪時兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較

圖1 患者，男，48歲，車禍傷致右側(cè)C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折，采用后方入路切開復(fù)位雙鋼板固定 A.術(shù)前X線片，顯示關(guān)節(jié)面粉碎，干骺端骨折復(fù)雜，內(nèi)、外側(cè)柱均受累；B.術(shù)后3周X線片，顯示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，內(nèi)、外側(cè)柱及截骨處鋼板固定牢固圖2 患者，男，48歲，摔傷致右側(cè)C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折，采用側(cè)方入路切開復(fù)位雙鋼板固定 A.術(shù)前X線片，顯示關(guān)節(jié)面粉碎，肱骨髁上內(nèi)、外側(cè)柱骨折，內(nèi)側(cè)柱骨片游離；B.術(shù)后3周X線片,顯示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，內(nèi)、外側(cè)柱鋼板固定牢固

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，肘部手架支撐。① 對照組：采用后方入路，通過尺骨鷹嘴截骨暴露關(guān)節(jié)面，直視復(fù)位后用? 1.0 mm克氏針臨時固定。復(fù)位內(nèi)、外側(cè)柱，使其與遠(yuǎn)端滑車構(gòu)成拱門狀力學(xué)支撐，分別以解剖型鎖定鋼板固定。② 觀察組：采用側(cè)方入路，牽開肱三頭肌，經(jīng)骨折窗顯露關(guān)節(jié)面，顯露不足時可適當(dāng)擴(kuò)大骨折窗。關(guān)節(jié)面和內(nèi)、外側(cè)柱復(fù)位固定方法同對照組。兩組鋼板固定后，屈伸肘關(guān)節(jié)，確保無鋼板撞擊，石膏托固定患肢于屈肘旋后位。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第3天根據(jù)換藥時切口滲血情況，在鎮(zhèn)痛下早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后第1周進(jìn)行上臂伸肌肌群和屈肌肌群的等長收縮練習(xí)。第2周開始進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)非抗阻狀態(tài)下的主動屈伸練習(xí)。第4周開始進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)抗阻狀態(tài)下的主動屈伸練習(xí)，阻力大小以不引起疼痛為度。術(shù)后每2周攝X線片復(fù)查，顯示骨痂形成時拆除石膏。拆除石膏后，經(jīng)濟(jì)條件允許的患者可更換關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)支具。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后并發(fā)癥情況。末次隨訪時采用改良Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)評價肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

切口長度：觀察組為10～15(12.6±1.9)cm，對照組為15～20(18.5±1.9)cm；手術(shù)時間：觀察組為85～120(98.1±9.3)min，對照組為115～180(142.0±20.9)min；術(shù)中出血量：觀察組為50～100(66.7±23.7)ml，對照組為50～200(96.4±52.3)ml；以上3項指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者均獲得隨訪，觀察組隨訪8～16(11.7±3.5)個月，對照組隨訪8～16(11.2±3.2)個月。末次隨訪時，兩組肘關(guān)節(jié)屈伸活動度及前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時根據(jù)改良Cassebaum評分評價肘關(guān)節(jié)功能：觀察組優(yōu)10例，良3例，可2例，優(yōu)良率為13/15；對照組優(yōu)14例，良5例，可3例，優(yōu)良率為19/22；肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生骨化性肌炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率1/15；對照組發(fā)生切口感染2例，骨化性肌炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率5/22；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折最常用的入路有肘關(guān)節(jié)側(cè)方入路和后方入路。側(cè)方入路通過牽開肱三頭肌暴露關(guān)節(jié)面，對軟組織損傷小，但無法充分顯露關(guān)節(jié)面，限制了其在肱骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[3]。后方入路對關(guān)節(jié)面的暴露有劈開肱三頭肌、尺骨鷹嘴截骨等方法。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨暴露關(guān)節(jié)面最為廣泛[4]。Dakoure(2007年)研究顯示，側(cè)方入路、后方入路劈開肱三頭肌、后方入路尺骨鷹嘴截骨對關(guān)節(jié)面的暴露分別為26%、37%和52%。術(shù)后通過張力帶原理固定截骨，能夠確保固定的穩(wěn)定性，不影響術(shù)后康復(fù)鍛煉。但無論何種后方入路方式暴露關(guān)節(jié)面，都存在對伸肘裝置的附加損傷，可能造成伸肘力量減弱，此外還可能發(fā)生截骨不愈合、異位骨化等并發(fā)癥，且手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多。

為彌補(bǔ)側(cè)方入路對關(guān)節(jié)面暴露的不足，我們經(jīng)骨折窗增加對關(guān)節(jié)面的顯露，必要時可擴(kuò)大骨折窗，并通過短縮骨折斷端，松弛肱三頭肌，利于牽開，從而擴(kuò)大關(guān)節(jié)面顯露范圍，保證直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，減小手術(shù)創(chuàng)傷。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面具有明顯優(yōu)勢。關(guān)節(jié)面復(fù)位后，根據(jù)Ring et al(2000年)肱骨遠(yuǎn)端的雙柱理論，固定肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱，恢復(fù)它們與遠(yuǎn)端滑車之間的“拱門關(guān)系”[5-6]，能夠保證固定穩(wěn)定性，允許早期功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果觀察組與對照組相比無明顯差異，說明在充分暴露的前提下，側(cè)方入路和后方入路均能很好恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，兩種入路均能滿足復(fù)位和固定的需要，臨床效果滿意。但側(cè)方入路具有手術(shù)切口短、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)。