有限切開鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折

趙必允，宣 科，任國林

2010年11月～2016年10月，我科采用有限切開鎖定鋼板內固定治療97例肱骨近端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組97例，男59例，女38例，年齡25～86歲。均為新鮮閉合骨折。左側45例，右側52例。骨折AO分型：A型45例，B型23例，C型29例。受傷至手術時間3～15 d。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅臥位。沿肩關節前側入路，保護好頭靜脈，沿三角肌、胸大肌間隙顯露肱二頭肌長頭腱。逐步向上分離暴露骨折斷端，清除局部血腫，盡可能保留骨膜及周邊軟組織。持續牽引患肢，采用撬撥、推壓等方式復位移位的骨折塊，用力擠壓骨折斷端，多枚克氏針臨時固定。在肱骨近端前外側放置解剖鎖定鋼板，依次鉆孔行鎖定螺釘固定。如合并肩袖損傷，可常規鉚釘修復固定。C臂機透視確定骨折復位滿意，鋼板、螺釘位置良好，肩關節被動活動無骨擦感及阻力后，沖洗、止血，逐層縫合切口。

1.3 術后處理采用三角巾貼身懸吊患肢。術后72 h內常規應用抗生素預防感染。術后2 d囑患者開始行患肩鐘擺樣運動，1周后行肩關節主動運動訓練，術后3周開始適當抗阻力訓練，8～12周根據X線片顯示的骨痂生長情況開始負重活動。

1.4 療效評價術后6個月采用Neer評分標準進行肩關節功能評定。末次隨訪時記錄患者肩關節活動范圍。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～15個月。骨折均愈合，無切口感染、肩峰撞擊、肩關節僵硬及肱骨頭缺血壞死等并發癥發生。術后6個月根據Neer評分標準評價患肩功能：優47例，良35例，可12例，差3例，優良率為84.5%。末次隨訪時肩關節活動度前屈上舉85°～180°，后伸20°～45°，外展90°～120°，內收30°～45°，外旋40°～60°，內旋65°～95°。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，66歲，左肱骨近端骨折，AO分型C型，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示骨折累及大、小結節，外科頸及解剖頸；B.術后2 d X線片，顯示內固定位置良好；C.術后3 d手術切口外觀；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線模糊，骨痂生長

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點肱骨近端骨折形態變化多樣，內部骨松質含量高，導致其骨折類型復雜，一般的內固定方法無法滿足多向的固定角度和足夠的穩定性。肱骨近端緊鄰肩關節，周圍附著肌腱、韌帶和關節囊，骨折后軟組織容易發生損傷、粘連和萎縮，影響肩關節功能康復。另外，肱骨頭依賴于遠端旋肱前、后動脈分支的供養，骨折損傷或過多剝離會導致其失去血液供應，易發生肱骨頭缺血壞死[1]。

3.2 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的優點根據肱骨近端骨折的特點，堅強固定、保護血運和早期鍛煉對保障骨折正常愈合及保護肩關節功能尤為重要。內固定是治療肱骨近端骨折最常見的手術方法[2]，固定器械以三葉草形鋼板、T形鋼板為主，采用大切口、打開關節囊和剝離骨膜的術式，對軟組織和血供破壞嚴重，另外術中需預彎鋼板，其抗疲勞及生物相融性較差，過早功能鍛煉容易誘發內固定失敗、骨折移位等并發癥發生。鎖定鋼板能貼合肱骨近端的解剖形狀，減少手術對軟組織和血供的破壞，多角度鎖定螺釘設計提高了抗拔出力和錨合力，符合肱骨近端松質骨含量高的生物力學特性[3]。本研究中，患者骨折均順利愈合，肩關節功能恢復良好，未發生切口感染、肩峰撞擊、肩關節僵硬及肱骨頭缺血壞死等并發癥。

3.3 手術經驗① 骨折顯露過程中，應減少肌肉、關節囊等軟組織的損傷，避免術后肩關節粘連、僵硬。② 骨折復位多采用撬撥等間接復位技術，若骨折塊較多，可采用克氏針臨時固定。③ 鎖定鋼板應放置在肌肉與骨膜之間，無需剝離骨膜，應盡可能保護血供，降低骨不連、肱骨頭壞死等發生風險。鋼板上緣應至少遠離肱骨大結節0.5 cm，若鋼板位置過低會導致鎖定螺釘頭穿出肱骨頭；若鋼板位置過高會誘發肩峰撞擊綜合征。解剖鎖定板固定應遵循長鋼板、少螺釘的原則，避免應力集中對骨骼的損害。④ 術后早期合理的功能鍛煉，對減少關節僵硬、改善肩關節功能可起到關鍵作用。

綜上所述，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折，具有創傷小、固定牢靠且符合肱骨近端生物力學原則等優點，療效確切。