游離移植第1、2趾相鄰側雙葉共蒂皮瓣修復相鄰指掌側組織缺損

李 甲，李鵬偉，陳步國，滕道練，潘 勇，朱 輝，壽奎水

2015年3月～2018年4月，我科采用游離移植第1、2趾相鄰側雙葉共蒂皮瓣修復10例相鄰指掌側組織缺損患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例，男7例，女3例，年齡17～56歲。致傷原因：銳器傷3例，熱壓傷2例，機器傷5例。皮瓣修復部位：示、中指6例，中、環指3例，環、小指1例。近節7例，中節3例。合并肌腱損傷及指骨骨折患者4例。受區組織缺損面積2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.8 cm。

1.2 手術方法

1.2.1受區處理方法 受區一期臂叢麻醉下徹底清創，特別是熱壓傷患者一定要確定好界限。對合并肌腱損傷及指骨骨折的患者均一期修復，創面根據情況應用異種皮或人工真皮臨時覆蓋。二期患者全身麻醉下手術，上下肢安放氣壓止血帶，將創面擴創，解剖分離出指總神經、指總動脈，經指蹼處皮下隧道解剖出掌背側體表淺靜脈備用。

1.2.2供區處理方法 患者術前均行高頻彩超檢查，確定第1跖背動脈的走行及變異情況。術中不驅血安放氣壓止血帶，依照受區組織缺損的面積設計皮瓣，其中缺損面積較大的一側選用第1趾腓側皮瓣，缺損面積相對小的一側選用第2趾脛側皮瓣，皮瓣切取面積較受區大10%。于第1、2趾趾蹼間向近心端做S形切口，首先找出進入第1趾腓側及第2趾脛側體表淺靜脈1～2支，同時向近端游離出跖背靜脈。先于第1趾及第2趾背側切取皮瓣，切取層次為趾伸肌腱淺層，將趾底動脈及趾底神經包裹在皮瓣之內，結扎并離斷不進入皮瓣內的血管，切取足趾側皮瓣。將雙葉皮瓣完全切取之后遠端縫線縫合并向近心端適當牽拉，沿血管神經蒂向近心端逆行分離，注意保留部分血管袖。皮瓣完全游離之后松止血帶，觀察皮瓣血供，徹底止血，根據受區缺損設計血管蒂長度，本組修復創面最遠涉及中節指骨平面，攜帶部分跖背動脈后可無張力縫合，10例患者未出現Gillert Ⅲ型跖背動脈，如出現此型血管變異可攜帶部分跖底動脈，供區缺損創面切取全厚皮片游離移植后與創緣縫合預留長線加壓固定。

1.2.3皮瓣移植 將供區跖背動脈與受區指總動脈進行吻合，跖背靜脈通過指蹼處皮下隧道與背側體表淺靜脈進行吻合，趾底神經與指總神經進行吻合。

1.3 術后處理常規抗感染、抗痙攣、抗血栓及紅外線持續照射治療。抬高患肢促進靜脈回流，術后2 d內，每2 h觀察移植皮瓣血供1次，之后每天觀察1次直至出院。注意包扎方式及換藥方法，石膏屈腕屈指位固定。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～16個月。10例移植皮瓣均完全成活，無血管危象發生；供區及受區均一期愈合，皮瓣外形無臃腫，移植皮瓣顏色質地與受區健康組織大致相當。末次隨訪時皮瓣兩點分辨覺4～6 mm，足部供區遠距離行走無影響。末次隨訪時，按照“中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準”[1]評定療效：優9例，良1例。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，25歲，機器絞傷致左手示、中、環指組織缺損肌腱外露 A.一期清創后見示指橈側組織缺損，但無重要結構外露，中、環指組織缺損同時肌腱外露；B.二期擴創后見示指肉芽組織新鮮人工真皮材料修復，中、環指肌腱外露，徹底擴創，采取游離皮瓣修復；C.測量組織缺損面積，中指3.5 cm×2.1 cm，環指2.2 cm×2.8 cm；D.對側設計第1、2趾相鄰側雙葉共蒂皮瓣，較缺損面積適當放大10%左右; E.皮瓣切取后血供良好; F.雙葉皮瓣血管共蒂離斷后外觀; G.皮瓣移植至受區血供良好; H.供區游離植皮荷包加壓包扎;I、J.術后3個月供、受區均恢復良好

3 討論

3.1 鄰指組織缺損的修復手外傷合并組織缺損在臨床上常見，為了覆蓋創面并恢復手部功能，常需要皮瓣修復。對于單個指體的組織缺損，修復方法較多，但多指組織缺損，修復方法有限。腹部帶蒂皮瓣轉移修復多指組織缺損治療周期較長，需要至少2次以上手術，且外形臃腫，制動時間長，對手部功能影響較大。局部轉移皮瓣修復此類創面應用較多的為帶指固有動脈背側支島狀皮瓣、指背筋膜逆行島狀皮瓣及多個掌背動脈逆行島狀皮瓣[2-4]，但此類皮瓣無疑讓患肢功能及外形再次受損。多個微型游離皮瓣修復此類創面效果較好，但對顯微外科技術要求較高，供區及受區損傷較大[5]。腹部及股前外側分葉皮瓣一個吻合口供養兩處皮瓣成為了較好的選擇[6]，但此處皮瓣外形臃腫，往往需要二期塑形修薄手術。游離第1、2趾相鄰側雙葉共蒂皮瓣組織同源性較好，外形質地高度相近，供區隱匿損傷小，同時可減少吻合口數量，降低血管意外風險，縮短手術時間。

3.2 手術適應證的選擇由于第1、2趾相鄰側雙葉共蒂皮瓣在趾底動脈到趾底總動脈分叉處的距離有限，因此我們建議此類皮瓣只適合修復中節指骨以近的軟組織缺損。許亞軍 等(2006年)對趾底動脈較短的情況提出了解決方案，即切斷劣勢側趾底動脈，并與足背動脈足底深支進行吻合，以增加分叉處以遠血管蒂的長度。但此術式增加一處吻合口，術后風險增加。俞俊興 等(2005年)將患指屈曲的同時將相鄰指近指蹼側Z形切開，皮瓣相互交錯覆蓋血管蒂，二期皮瓣成活之后恢復指蹼外形，但此種術式存在固定時間長、需二期手術等缺點。為了解決此類問題，侯橋 等[7]應用人工真皮組織制成的“皮管”覆蓋裸露的血管蒂，待肉芽組織成活后再行游離皮片移植術。我們認為，對于多指末節組織缺損、功能外形要求不高者，鄰指皮瓣修復效果滿意；對功能外形要求較高者，可以采取多個微型皮瓣游離移植，諸如第1趾腓側游離皮瓣、腕橫紋皮瓣或部分拇甲瓣。

3.3 注意事項① 術前均應行高頻彩色多普勒超聲檢查第1跖背動脈走行情況，確定有無解剖變異，充分準備之后再切取皮瓣。② 皮瓣的設計不能超過第1、2趾底的中線位置，超過之后將影響足趾的負重功能，如術中皮瓣切取范圍較大時，可適當向趾背側方及近端擴大。供區切取層次不可過深以免影響游離皮片移植存活，且需妥善止血。