逆行指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復鄰指背側皮膚缺損

王連存，周慶文，孫海艷，劉廣超，楊 柳，張 得

2016年1月～2018年11月，我科采用逆行指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復18例鄰指背側皮膚缺損患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男11例，女7例，年齡20～65歲。示指6例，中指5例，環指4例，小指3例。損傷原因：電鋸傷10例，刀割傷5例，擠壓傷3例。創面面積為1.0 cm×0.5 cm～4.0 cm×1.8 cm。傷后至手術時間6～8 h。

1.2 治療方法臂叢神經或指根神經阻滯麻醉下手術。患者上肢上止血帶或橡皮筋捆扎指根止血。徹底清創后，根據手指背側皮膚缺損大小，以患指相鄰手指(通常選取較患指功能次要手指，小指可選擇環指)近、中節背側(靠近患指一側)設計皮瓣。皮瓣蒂部旋轉點以修復手指背側缺損位置確定，修復近、中節背側皮膚缺損可選取手指近指間關節或中節中段為旋轉點，修復末節皮膚缺損以中節中段為旋轉點。以手指外側緣指神經背側支走行方向或指背1/2交界處為軸線，皮瓣設計面積2.0 cm×1.0 cm～5.0 cm×2.0 cm，皮瓣近端不超過指蹼，皮瓣大致設計成水滴狀或瓦片狀。皮瓣解剖平面在腱周淺層，按皮瓣的軸心線做指背S形切口，切開筋膜蒂部皮膚，在真皮下向兩側分離，蒂寬0.8～1.0 cm，切開皮瓣近端至腱膜淺層，在伸肌腱淺面分離皮瓣和筋膜蒂，蒂內保留指背神經或指固有神經背側支和1～2條指背靜脈。皮瓣可切取至軸心線兩側1.0～1.5 cm，不應超過正中線。皮瓣切取完成后，觀察皮瓣血運，如血運良好，逆行翻轉皮瓣修復鄰指皮膚缺損。大多數健指背側創面可直接縫合，如無法直接縫合，可用中厚皮片覆蓋，縫合后打包加壓包扎。術后皮瓣蒂部以凡士林紗條覆蓋保濕，防止蒂部筋膜因水分丟失造成皮瓣壞死，術后可在保證蒂部無張力下行早期患指屈伸活動(患指與供區手指固定時共同屈伸)，患指不必特殊固定，保持姿勢舒適即可。術后3周可在局部麻醉下斷蒂，同時指導患者進一步行患指和供區手指的康復練習。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。18例皮瓣均成活。末次隨訪時，皮瓣質地優良，外形美觀，不臃腫，無明顯色素沉著；供區手指損傷小，經過康復練習，無手指屈伸活動障礙。

典型病例見圖1。

3 討論

治療手指背側皮膚缺損的傳統方法是采用鄰指翻轉組織瓣修復[1]，但術中往往因掀起健指背側組織瓣而費時、費力，且組織瓣較皮瓣皮膚回縮更明顯，切取組織瓣范圍往往較大，其組織瓣覆蓋患指后除需給供區皮片反植皮外，還需另加組織瓣皮片游離移植，術后需打包加壓包扎，無法觀察組織瓣血運，造成組織瓣及植皮成活率降低，同時因組織瓣翻轉后兩指間縫隙較小，少數患者可發生指蹼處潰瘍。手指背側缺損也可采用指動脈皮瓣進行修復[2]，但術中需犧牲主要動脈，對手指破壞較大。手指背側皮膚缺損還可采用游離皮瓣進行修復[3]，但游離皮瓣對顯微技術要求高，成活率低，基層醫院開展困難。手指背側皮膚缺損也可采用交腹皮瓣修復，但因皮瓣外觀臃腫，需特殊固定體位，術后患肢肩、肘、腕及手部關節僵硬嚴重，現已很少采用。本研究中采用逆行指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復鄰指背側皮膚缺損，具有操作簡單、供區損傷小、術后患指無需特殊固定等優點，因蒂部較鄰指翻轉組織瓣狹小、細長，故術后患指可行早期屈伸活動，避免因長期固定導致手指屈伸活動障礙，且供區大多數可直接縫合，避免了游離植皮對患者造成的二次損傷。

圖1 患者，男，40歲，電鋸傷致右示指背側皮膚、肌腱、指骨缺損,行鄰指逆行指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復 A.術前右示指外觀，顯示背側皮膚、肌腱、指骨缺損；B.術前皮瓣設計示意；C.術中切取皮瓣，旋轉皮瓣覆蓋患指；D.術中斷蒂前外觀，顯示皮瓣血運良好；E.術后6個月右示指外觀，顯示皮瓣外觀良好、不臃腫、無色素沉著