兩種抗凝藥物預防老年患者腰椎融合術后深靜脈血栓的效果分析

李 毅,江麗強

下肢深靜脈血栓(DVT)為骨科常見且潛在致命的疾病，可導致患者生活質量下降甚至突然死亡。DVT形成在退行性脊柱疾病手術中較為常見，如不進行有效干預，約有15%的腰椎融合手術患者會發生靜脈血栓栓塞(VTE)，導致患肢腫脹、疼痛，進一步誘發肺栓塞甚至死亡[1]。年齡>65歲的腰椎融合術患者的血栓風險更大[2]，但抗凝治療方法的效果及安全性尚未達成共識。阿哌沙班與利伐沙班均已在髖、膝關節置換術后廣泛應用[3-4]。本研究回顧性分析2017年1月～2019年1月在我院行腰椎融合術的老年患者資料，探討阿哌沙班與利伐沙班對預防術后深靜脈血栓的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 行腰椎融合內固定術且年齡≥65歲；② 術前凝血功能正常；③ 術前彩色多普勒超聲證實無雙下肢DVT。排除標準：① 嚴重肝、腎功能障礙；② 有阿哌沙班和利伐沙班應用禁忌證；③ 活動性出血或有出血傾向；④ 感染；⑤ 過敏體質者；⑥ 術后應用其他影響凝血功能的藥物。

1.2 病例資料本組93例，男43例，女50歲。根據口服抗凝藥物的不同將患者分為兩組:① A組：口服利伐沙班(拜耳集團，批號H20171086)，48例，男26例，女22例，年齡65～71(67.21±3.13)歲，體重指數20.62～30.31(28.56±2.89)kg/m2。合并癥：高血壓病22例，糖尿病19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。② B組：口服阿哌沙班(百時美施貴寶公司，批號H20170620)，45例，男17例，女28例，年齡65～76(69.35±7.35)歲，體重指數22.64～31.25(29.12±2.03) kg/m2。合并癥：高血壓病18例，糖尿病21例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。手術由同一組醫師完成。

1.3 治療方法腰椎融合術后對兩組進行健康宣教，指導患者床上主、被動運動，并協助患者早期下床運動。A組于術后12 h 開始口服利伐沙班每天1次，每次10 mg，直至術后14 d。B組于術后12 h開始口服阿哌沙班每天2次，每次2.5 mg，直至術后14 d。服藥期間禁止服用阿司匹林等相關抗凝類藥物。

1.4 觀察指標① 手術時間，圍手術期出血量，切口滲血率，并發癥。② 術后5、10 d行雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，記錄DVT發生情況。③ 術后15 d測量雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組手術均順利完成，均無神經根或硬膜損傷、感染、肺栓塞及出血等并發癥發生。手術時間、圍手術期出血量、切口滲血率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組DVT發生情況比較術后5、10 d行雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，僅B組1例于右側腘靜脈發現DVT形成，無明顯下肢腫脹、疼痛等癥狀。兩組DVT發生例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化比較術后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

老年患者因年齡大、基礎疾病多，腰椎融合術后更易發生血栓，同時因切口疼痛導致行走活動受限，長期臥床易導致血液高凝狀態。另外，術中長時間的俯臥位、牽開器對軟組織的壓迫及手術操作都會在一定程度上對血管內膜、血管壁造成損傷，組織因子的釋放導致外源性凝血途徑激活，使DVT的發生率升高[5]。

阿哌沙班與利伐沙班作為新型口服抗凝藥物的典型代表，均為高選擇性、高競爭性口服Ⅹa因子抑制劑，可快速競爭地與凝血酶原復合物中的Ⅹa因子及游離Ⅹa因子結合，阻斷內、外源凝血途徑，抑制凝血酶生成，發揮其抗凝作用，達到預防DVT的目的。利伐沙班及阿哌沙班在全髖關節置換、全膝關節置換和髖部周圍骨折手術中早已廣泛應用[6]。有研究[7-8]顯示，阿哌沙班與利伐沙班預防全髖關節置換和全膝關節置換術后DVT的作用優于依諾肝素，且在肺栓塞發生率、病死率、術后出血并發癥等方面較依諾肝素更低。本研究回顧性分析了阿哌沙班與利伐沙班對老年患者腰椎融合術后預防DVT的有效性及用藥安全性，僅B組1例于右側腘靜脈發現DVT形成，說明利伐沙班及阿哌沙班均對老年患者腰椎融合術后DVT的預防效果明顯。阿哌沙班與利伐沙班可阻止再生成凝血酶，但并不妨礙已有凝血酶的功能，也不影響血小板的止血作用，因此對術后早期的止血效果并無影響，不增加出血風險。本研究中，A組3例、B組1例均發生術后切口滲血，兩組切口滲血率比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均無相關并發癥發生，說明口服阿哌沙班與利伐沙班的安全性較高，未增加術后出血風險。本研究中，術后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明阿哌沙班與利伐沙班在預防老年患者腰椎融合術后DVT中同樣有效且安全。阿哌沙班與利伐沙班的優點：① 口服劑型，使用方便，患者用藥依從性好；② 安全性高，服用期間無需凝血功能監測；③ 吸收迅速，用藥后2～4 h血漿濃度即達峰值,生物利用度高達60%～86%；④ 藥效穩定，與常用的非甾體類抗感染藥物無明顯相互作用。需要注意的是，合并凝血功能障礙者或肌酐清除率<15 ml/min者不建議使用，以免損傷患者肝腎功能。

表2 兩組術后15 d雙下肢髕上及髕下10 cm腿部的周長變化比較

綜上所述，阿哌沙班與利伐沙班使用方便，藥效穩定，安全性高，既顯著降低了老年患者腰椎管融合術后DVT的發生，又避免了相應的出血風險。本研究仍有局限性：納入例數較少，因阿哌沙班與利伐沙班價格較為昂貴，缺乏抗凝治療經濟性比較研究。