初次全髖關節置換術中金屬髖臼杯固定螺釘的應用

胡兆洋，冉學軍，余 江，覃勇志，王 芳

全髖關節置換術(THA)是治療髖關節疾患終末期的有效手段。全髖關節假體安放位置、術中假體初始穩定性與假體生存率關系密切。對于初次THA中金屬髖臼杯(簡稱金屬杯)是否使用螺釘固定沒有強制規定。2010年1月～2017年12月，我科對1 911例患者行初次THA，本研究對螺釘的使用情況和效果進行觀察，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組1 911例，男960例，女951例，年齡39～87(66±3)歲。患者主要表現為髖關節疼痛，活動范圍部分受限或強直。術前均行骨盆正位和患側髖關節正、側位X線檢查，并行患側髖關節CT或MRI檢查。病因:股骨頭缺血性壞死1 076 例，股骨頸骨折385例，髖臼發育不良339例，髖關節骨關節炎18例，髖關節類風濕關節炎33例，強直性脊柱炎22例，陳舊慢性化膿性關節炎靜止期25例，陳舊髖關節結核靜止期13例。病程6個月～43年。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者健側臥位。采用髖關節后外側入路，切開皮膚、皮下脂肪、闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，顯露大轉子及臀中肌、臀小肌和外旋短肌群止點。沿轉子間嵴貼骨切斷外旋短肌群，于臀中肌和梨狀肌間隙順股骨頸縱軸方向分開。沿股骨頸上方切開關節囊，貼股骨頸后方剝離坐股韌帶和關節囊進入關節腔，暴露髖關節后方，顯露股骨頸和股骨頭。內旋大腿修整股骨頸殘端，或脫位髖關節行股骨頸截骨，取出股骨頭。清理阻礙顯露的關節囊及關節唇，顯露髖臼，磨銼髖臼后外展35°～50°、前傾10°～20°置入金屬杯，如有需要可在髖臼頂負重區域或髖臼后上方加用2枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內襯。顯露股骨頸截骨面，開口、磨銼近端髓腔，前傾10°～15°置入股骨假體。復位髖關節，檢查其穩定性、活動度及下肢長度和極限活動時是否出現撞擊。仔細止血，分層縫合切口，重點重建修復后方切開的韌帶、關節囊和外旋短肌群。

1.3 術后處理術后24 h內常規應用抗生素預防感染，術后重視多模式鎮痛及預防深靜脈血栓形成等處理。術后第2天開始扶助行器練習下床站立、行走活動，行走時健側先行；同時利用CPM機進行髖關節康復訓練，每天2次，每次45 min，其余時間囑咐患者自行加強髖關節屈伸和外展功能鍛煉。出院后囑咐患者6周內屈髖不超過90°，6周后屈髖不超過120°，3個月內不架腿、不下蹲、不坐矮凳、不自己穿襪子和系鞋帶。為了延長關節使用壽命，每天控制步數在8 000～10 000步或3 km內的行走距離，盡可能不行高強度體育鍛煉、不做重體力勞動。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

患者均順利完成手術。1 350例放置螺釘2枚，其中765例放置在髖臼頂負重區域(A組)，即右側放置以站立位髖臼11:30處為中心，左側放置以站立位髖臼12:30處為中心；585例放置在髖臼后上方(B組)，即右側放置以站立位髖臼10:30處為中心，左側放置以站立位髖臼1:30處為中心；561例未放置螺釘(C組)。1 343例獲得隨訪，時間12～60個月，其中A組535例、B組421例、C組387例。3組間隨訪率比較差異無統計學意義(P>0.05)。23例(A組9例，B組7例，C組7例)發生金屬杯非感染性松動，金屬杯非感染性松動率3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。291例(A組161例，B組 130例)骨盆正位X線片顯示螺釘周圍骨密度降低，無螺釘移位、斷裂等情況。螺釘周圍骨密度降低率A組和B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

典型病例見圖1～9。

表1 患者隨訪情況和金屬杯、螺釘固定情況[例(%)]

3 討論

臨床上初次THA已是非常普及的手術，但術中行金屬杯固定時是否使用螺釘卻未達成共識。有學者[1]認為，髖臼螺釘能增加金屬杯初始穩定性，患者可早期下床進行康復功能鍛煉。但因髖關節解剖位置較深，操作時需使用軟鉆，且螺釘安裝較繁瑣，增加了盆腔內神經、血管的損傷概率，也使手術時間相應延長，增加了出血量[2]。大型三甲醫院醫師行THA金屬杯固定幾乎都不用螺釘，市級及以下醫院骨科醫師幾乎都在使用螺釘。姚楚亮 等[3]通過對比金屬杯固定使用與不使用螺釘的效果后發現，兩種不同金屬杯安裝方式療效相當，中期穩定性良好。金屬杯固定不使用螺釘手術時間短，術后康復更迅速。理論上，金屬杯的早期固定主要依賴緊密的壓配達到牢固固定的目的，中、晚期主要依賴骨小梁的長入達到永久的牢固固定，而螺釘只是在壓配不足以達到牢固固定時起到增加早期穩定性的作用[4]。臨床上使用螺釘的骨科醫師也僅從擔心固定不穩出發或害怕承擔責任才被動使用，一般使用2枚螺釘，少數情況下使用1枚或3枚。

本研究結果表明，行初次THA金屬杯固定使用與不使用螺釘固定的金屬杯非感染性松動率差異無統計學意義，291例使用螺釘的患者X線片表現有釘道周圍骨密度下降的情況。筆者建議盡可能不使用螺釘[5]，如必須使用螺釘，可使用2枚，既能牢固固定，又可防止旋轉。本研究中，螺釘放置在髖臼后上方與髖臼頂負重區域的釘道周圍骨密度下降率比較差異無統計學意義，但筆者還是建議將螺釘放置在髖臼頂負重區域更好，即右側放置以站立位髖臼11:30處為中心，左側放置以站立位髖臼12:30 處為中心，可防止負重情況下螺釘與骨質間產生拉應力和剪切應力而發生松動，同時保持螺釘盡可能與金屬杯球面垂直方向擰入，防止螺釘與金屬杯間產生額外拉應力。

圖1 A組患者，女，69歲，左側股骨頸骨折，行左側THA A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼12:30處為中心固定 圖2 A組患者，女，71歲，左側股骨頸骨折，行左側THA A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼12:30處為中心固定 圖3 A組患者，男，69歲，雙側股骨頭壞死，行左側THA A.術前X線片顯示，雙側股骨頭壞死；B.術后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼12:30 處為中心固定 圖4 B組患者，男，59歲，右側股骨頭壞死，行右側THA A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.術后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼10:30處為中心固定 圖5 B組患者，男，57歲，左側股骨頭壞死，行左側THA A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼1:30處為中心固定 圖6 B組患者，女，63歲，左側股骨頭壞死，行左側THA A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼1:30處為中心固定 圖7 C組患者，男，67歲，右側股骨頭壞死，行右側THA A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死(左側于6年前在外院行THA)；B.術后X線片，顯示金屬杯未使用螺釘固定 圖8 C組患者，女，75歲，右側股骨頭壞死，行右側THA A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.術后X線片，顯示金屬杯未使用螺釘固定

圖9 C組患者，女，65歲，雙側髖關節發育不良伴骨關節炎，行左側THA A.術前X線片，顯示雙側髖關節發育不良伴骨關節炎；B.左側術后X線片，顯示金屬杯未使用螺釘固定