一期病灶清除植骨內固定術治療經皮椎體后凸成形術誤治后的脊柱結核

胡金平，費 駿，韓貴和，胡德新，胡勝平

經皮椎體后凸成形術(PKP)在治療骨質疏松性椎體壓縮骨折、多發性骨髓瘤以及椎體轉移性腫瘤等疾病中具有優勢，而脊柱結核則是PKP的禁忌證。脊柱結核易被誤診為脊柱壓縮性骨折或脊柱腫瘤而行PKP治療，術后患者疼痛難以緩解或暫時緩解后又明顯加重，由于缺少有效抗結核治療造成患者結核感染加重，甚至死亡。對于誤行PKP治療的脊柱結核患者，單純使用抗結核藥物治療效果較差，需聯合手術治療才能有效控制疾病。2014年10月～2017 年12月,我科采用一期病灶清除植骨內固定術治療11例行PKP誤治后的脊柱結核患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組11例，男4例，女7例，年齡46～82(67.27±10.27)歲。PKP術前資料：① 合并疾病：肺結核7例，2型糖尿病3例，高血壓病3例，白細胞減少癥1例；② 病程：10 d～6個月；③ 誤診情況：9例被誤診為脊柱壓縮骨折，2例被誤診為脊柱腫瘤；④ 病椎：胸椎8例，腰椎3例。8例PKP術后疼痛癥狀較術前改善明顯，但術后2～4個月疼痛癥狀再次出現，且進行性加重；3例PKP術后疼痛癥狀較術前無緩解。入院后3例出現發熱癥狀。紅細胞沉降率(ESR)32～94(62.81±21.29)mm/1 h，C-反應蛋白(CRP)7.29～49.61(25.57±11.74)mg/L。本次術前ASIA分級：B級1例，D級2例，E級8例。MRI T2抑脂像上均為高信號，病椎椎間盤破壞，其中7例可見椎旁及腰大肌膿腫，膿腫壓迫硬脊膜。CT均顯示椎體骨質破壞、椎體壓縮改變。

圖1 患者，女，81歲，腰椎PKP術后疼痛，采用一期病灶清除植骨內固定術治療 A、B.術前X線片、MRI，顯示胸椎破壞伴膿腫形成，壓迫硬脊膜；C、D.術后6個月胸椎X線片、CT，顯示內固定在位，植骨融合

1.2 術前準備行三大常規、ESR、CRP、肝腎功能電解質、T-SPOT檢測等檢查，完善胸、腹主動脈CTA，觀察膿腫、骨水泥與血管毗鄰關系。行病椎穿刺活檢術、病理學檢查及Xpert MTB/RIF檢測，及時根據藥敏試驗予抗結核治療，一般采用HREZ(H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)四聯方案治療2～3周。待ESR<40 mm/1 h或進行性下降、CRP呈下降趨勢、體溫維持在38 ℃內、營養狀態良好(糾正貧血、低蛋白血癥)、血糖正常且維持平穩后再行手術治療。如合并腰大肌膿腫，術前可在CT或B超引導下行膿液穿刺置管引流。

1.3 手術方法全身麻醉。胸椎結核患者行后路椎弓根釘內固定聯合一期肋橫突入路病灶清除植骨融合術，腰椎結核患者行后路椎弓根螺釘內固定聯合一期前路病灶清除植骨融合術。術中徹底清理椎旁及椎體的膿液、肉芽組織、破壞的骨質和死骨、壞死的椎間盤組織，逐塊取出骨水泥。病灶及骨水泥清除完畢后修整植骨床，隨后進行植骨。植骨材料包括髂骨、肋骨、鈦網或納米羥基磷灰石人工椎體。

1.4 術后處理行病理及細菌學檢查，根據藥敏結果繼續行HREZ抗結核治療，全療程18個月。術后2周患者在支具保護下離床活動，術后定期行X線、CT、MRI等檢查。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間18～36個月。疼痛VAS評分由術前6～8(7.09±0.83)分降至術后1個月2～5 (3.45±1.21)分、末次隨訪1～3(1.82±0.75)分，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后3個月ESR及CRP恢復正常，ESR 5～15(7.29±4.38)mm/1 h，CRP 0.5～3.3(1.84±0.93)mg/L，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后3個月復查MRI見椎旁及腰大肌膿腫均消失。ASIA分級：1例術前B級恢復至術后D級，2例術前D級恢復至術后E級。ODI術前為19%～39%(32.85%±6.55%)，術后6個月為3%～10%(6.36%±2.11%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月采用ECK融合分級標準評價植骨融合情況[1]，均達到Ⅰ級融合。末次隨訪時，內固定穩定，未發生內固定松動、斷裂及植骨塊移位情況。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 脊柱結核誤診的原因① 醫師對脊柱結核的認識不足。由于脊柱結核相對少見，臨床醫師對該疾病的認識和關注度較低,對患者病史詢問不夠詳細，忽視對脊柱結核的診治。② 脊柱結核的早期癥狀不典型。脊柱結核早期癥狀主要為胸背部疼痛，與腰椎間盤突出癥、骨質疏松癥、肋間神經痛以及冠心病等疾病早期癥狀相似。③ 脊柱結核早期影像學表現不典型。脊柱結核早期X線片并無異常改變，CT掃描可發現骨骼的細微改變，如椎體內細小的死骨、空洞病灶或膿腫的形成，MRI表現為T1WI呈混雜低信號或均勻信號，T2WI呈混雜高信號或部分呈均勻高信號。但是脊柱骨折的MRI也可出現類似的影像學表現，很難鑒別是結核膿腫還是創傷后骨髓水腫，特別是當結核病灶早期伴有壓縮骨折時更增加了診斷難度。

3.2 脊柱結核誤診、誤治的預防① 對于老年骨質疏松性胸腰椎骨折患者在PKP術中骨水泥注入前可取少量椎體行病理檢查，術后常規行病理檢查、細菌學檢查及藥物敏感試驗[2]。② PKP術后常規行Xpert MTB/RIF檢測，若懷疑脊柱結核應行病椎穿刺術，確診為脊柱結核時應盡快進行抗結核治療，避免延誤治療。另外，進一步挖掘宏基因組二代測序技術明確病原學診斷的價值，對化膿性脊柱炎和脊柱結核的鑒別有重要意義[3]。③ 對疑似結核的椎體病變，PKP術前應行危險因素分析，評估患者是否有脊柱結核的易感因素，如高齡、肺結核、糖尿病、白細胞減少癥、骨質疏松癥等。本研究中7例有肺結核病史，肺部CT提示結核性空洞，痰培養均陰性。結核桿菌從肺部原發病灶經血液循環播散而來，是脊柱結核感染的主要方式[4]。本研究中3例2型糖尿病患者長期血糖水平控制差，免疫力及抗感染能力降低，易感染脊柱結核。④ 重視ESR和CRP在脊柱結核中的診斷價值。多數處于活動期的脊柱結核患者體內免疫反應較高，會出現CRP、ESR升高的表現。當患者因輕微或無明顯暴力導致的腰背痛而診斷為脊柱壓縮骨折時，應綜合評估ESR和CRP情況，降低脊柱結核誤診率。

3.3 脊柱結核誤行PKP后的手術方法PKP術后病椎確診為脊柱結核時，單純抗結核藥物無法明顯緩解疼痛，影響脊柱穩定性，因膿腫或死骨壓迫致脊髓神經功能損害時，手術治療起著重要作用[5-6]。手術治療主要方式：① 病灶清除，減少細菌負荷，取出骨水泥利于控制結核；② 通過內固定及植骨重建脊柱穩定性，改善疼痛癥狀及提高生活質量；③ 神經減壓，恢復神經功能。術中在取出骨水泥時動作應輕柔，避免對周圍組織的損傷。術后根據Xpert MTB/RIF 檢測及結核菌培養的藥敏結果決定抗結核方案。不耐藥的脊柱結核患者，通常采取HREZ四聯抗結核治療方案，療程18個月；耐藥的脊柱結核患者，則根據具體耐藥情況采取相應的抗結核方案治療，療程不少于24個月。本研究中患者均不耐藥，采用標準HRZE一線抗結核方案治療，術后均療效滿意，VAS評分、ESR、CRP、ODI及神經功能較術前均有明顯改善，末次隨訪內固定穩定，植骨均達到Ⅰ級融合。

綜上所述，脊柱結核早期診斷困難，臨床醫師需充分評估危險因素，合理參考影像學及實驗室檢查，減少誤診誤治。采用一期脊柱內固定并病灶清除植骨融合術治療誤行PKP的椎體結核，可有效控制結核病情，改善疼痛癥狀，重建脊柱穩定性，提高生活質量，臨床療效滿意。但本研究為回顧性分析，病例數較少，隨訪時間有限，缺少多中心的研究，結果尚需進一步論證。