腰椎椎間孔外椎體間融合結合椎弓根螺釘內固定治療退變性腰椎滑脫

唐少龍,黃慶華,吳羅根,劉 超,李 豐,歐陽驍杰

2015年1月～2018年2月，我科采用腰椎椎間孔外椎體間融合(ELIF)結合椎弓根螺釘內固定治療22例退變性腰椎滑脫患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男9例，女13例，年齡46～70歲。 病程 6～36個月。患者均有明顯的反復腰痛、不同程度的根性癥狀或伴間歇性跛行。滑脫節段：L3～44例，L4～518 例。術前腰痛VAS 評分為5～9(6.3±2.7)分。 患者術前均行X線、CT及MRI檢查，證實為退變性腰椎滑脫，Ⅰ度滑脫19 例，Ⅱ度滑脫 3 例，均經正規非手術治療3個月以上無效。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉。 患者俯臥位，胸腹部墊軟枕，懸空腹部。C臂機透視定位責任節段，做Wiltse切口位于后正中線兩側約2.0 cm處，均長2.5～3.0 cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，用手指沿多裂肌與最長肌間隙進行鈍性分離，顯露關節突關節，暴露橫突與關節突外側緣交界處，確定椎弓根進針點。分別于目的椎間隙上下椎弓根置入2枚螺釘，術中C臂機透視確定螺釘位置滿意。采用自制椎板拉鉤(見圖1)向內側牽拉多裂肌、向外側牽拉最長肌，咬除滑脫椎上關節突及部分黃韌帶，保留下關節突，注意辨認并保護出行神經根，行椎管減壓，擴大神經根管。經椎間孔外顯露椎間盤，切除椎間盤及終板軟骨，撐開椎間隙，將減壓咬除的骨粒及部分備用松質骨經植骨漏斗植入椎間隙前部并壓實，選擇合適的椎間融合器裝好備用松質骨并植入椎間隙。對側同法置入椎弓根螺釘。 若患者為雙側癥狀或Ⅱ度滑脫，則同法對側神經根管減壓后，再處理椎間隙，試模時型號由小到大逐級撐開，避免終板骨折。盡量選擇與椎體終板接觸面積大的椎間融合器，采用椎弓根釘撐開器適度撐開椎間隙并通過椎弓根釘提拉復位。減壓側放置負壓引流管，逐層縫合切口。

圖1 自制椎板拉鉤

1.3 術后處理術后24 h內應用抗生素預防感染。術后第1天即鼓勵患者行雙側直腿抬高功能鍛煉，指導患者行下肢功能鍛煉(防止深靜脈血栓形成)及腰背肌鍛煉。術后48 h內拔除引流管。拔除引流管后攝X線片復查，明確內固定物位置滿意后佩帶腰圍下地鍛煉。術后3個月內避免腰部過屈、過伸運動，半年內避免腰部體力勞動。

1.4觀察指標與療效評價① 記錄手術時間、術中出血量、住院時間、切口愈合情況及椎體復位情況。② 術后使用Coe et al[1]的骨性融合標準評定椎間融合情況。③ 術前與末次隨訪時記錄腰痛VAS評分。④ 末次隨訪時按 Nakai分級標準評定臨床療效。

2 結果

手術時間90～150 min，術中出血量40～280 ml，住院時間8～16 d，患者均未輸血。21例切口甲級愈合，1例糖尿病患者出現切口延遲愈合。均無神經損傷、腦脊液漏等并發癥發生。術后攝X線片復查顯示滑脫均復位。患者均獲得隨訪，時間9～18個月。 術后8～12個月椎間均骨性融合，未見內固定松動、斷裂；1例術后2個月因外傷致L4下終板骨折，予非手術治療后骨折愈合。末次隨訪時，腰痛VAS評分為1～4(2.5±1.1)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；采用Nakai標準評定臨床療效：優18例，良3例，可1例，優良率為21/22。

典型病例見圖2～4。

圖2 患者，男，64歲，L4退變性椎體Ⅰ度滑脫，行后路ELIF結合椎弓根螺釘內固定治療 A、B.術前腰椎側位X線片及MRI，顯示L4椎體Ⅰ度滑脫；C.術中拉鉤暴露下行椎管減壓；D.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫復位良好，椎間融合器位置佳；E.術后3 d CT橫斷面，顯示減壓側上關節突切除，下關節突保留

圖3 患者，女，59歲，L4退變性椎體Ⅰ度滑脫，行后路ELIF結合椎弓根螺釘內固定治療 A、B.術前腰椎側位X線片及MRI,顯示L4椎體Ⅰ度滑脫；C.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫復位良好，椎間融合器位置佳；D.術后半年腰椎X線片,顯示腰椎內固定位置良好 圖4 患者，男，66歲，L4退變性椎體Ⅰ度滑脫，行后路ELIF結合椎弓根螺釘內固定治療 A、B.術前腰椎側位X線片及MRI,顯示L4椎體Ⅰ度滑脫，L3～4椎間盤突出繼發椎管狹窄；C.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫復位良好，椎間融合器位置佳；D.術后半年腰椎X線片，顯示腰椎內固定位置良好

3 討論

3.1 ELIF結合椎弓根螺釘內固定的優勢① ELIF采用Wiltse入路，完全自然間隙進入，術中出血少，肌肉排列順序沒有改變，肌肉損傷程度輕，術后肌纖維間基本不形成瘢痕組織，可減少殘留腰背痛的發生[2-5]。學者們對采用Wiltse入路行微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術至少3年以上的患者進行隨訪發現，Wiltse入路行微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術不論是在VAS評分、ODI，還是在影像學指標如融合率、融合節段前凸角、腰椎前凸角以及骶骨傾斜角方面，與傳統開放手術比較差異均無統計學意義[6-8]。② 椎間孔是由上下相鄰椎體兩椎弓根各自半圓切跡相合而成的一圓形區域，其前壁為椎間盤，上壁和下壁分別為上、下椎弓根切跡，后壁為相鄰椎體上、下關節突聯合形成的關節突關節及關節囊，其中上關節突的上緣及腹側緊貼穿行椎間孔內的神經根是構成壓迫的重要因素，同時其還參與了側方椎管的構成，也是側方椎管狹窄的主要原因[9]。ELIF術中僅切除部分上關節突，即切除了神經根的主要致壓物，且最大程度保持了后方結構的完整性，可明顯減少對鄰近節段的影響，增加術后腰椎的即刻穩定性與提高手術節段最終融合率。③ 因椎弓根螺釘進釘點偏外，椎弓根螺釘的外傾角可達到45°，可以置入更長的椎弓根螺釘來增加椎弓根釘的把持力[10]。④ 在椎體最大直徑處置入更長的椎間融合器，增加植骨床面積，提高椎體間融合率[10]。⑤ 從椎間孔外側進入，可減少神經根及硬膜囊的干擾，從而降低了后路腰椎體間融合手術損傷硬膜囊、神經根的概率。⑥ 不需要特殊設備，與內窺鏡相比，可在直視下操作，不需要手眼分離，有傳統開放手術經驗者也易于掌握，縮短了學習曲線。

3.2 ELIF的不足① 此術式的手術入路由于咬除的骨性結構少、牽開角度較小導致手術視野遮擋，增加手術配合難度，術中可能因減壓不充分而導致術前癥狀殘存或復發。② 此術式為椎間孔外減壓，減壓范圍有限，對于嚴重的中央管狹窄，特別是大的鈣化或骨化塊很難完全暴露、完整切除。③ 出于傳統后正中入路手術的習慣，此技術仍存在一定的學習曲線，初始階段有醫源性神經根損傷風險[11]。④ 雖然短期療效滿意，但仍需長期觀察隨訪。

3.3 術中注意事項ELIF結合椎弓根螺釘內固定治療退變性腰椎滑脫術中需要注意如下幾點：① 術中對骨質疏松患者應用自制椎板拉鉤時，應避免將拉鉤遠端齒置于橫突外緣而造成橫突骨折。② 有目的的減壓。患者癥狀若以神經根管狹窄為主，則行根管擴大減壓，由外向內游離神經根及硬膜囊腹側，術中應仔細、輕柔操作，防止醫源性腦脊液漏和神經損傷。③ 雙側癥狀或Ⅱ度滑脫的患者，可先行雙側神經根管減壓后再處理椎間隙，試模時型號由小到大逐級撐開，避免終板骨折，盡量選擇與椎體終板接觸面積大的椎間融合器。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的前提下，ELIF結合椎弓根螺釘內固定治療退變性腰椎滑脫，創傷小，恢復快，療效滿意。