微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)功能及并發(fā)癥的影響

辛和平

（鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科， 河南 鄭州450044）

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓的一種并發(fā)癥， 具有較高的致殘率與死亡率， 嚴(yán)重危及患者的生命健康［1］。 目前， 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者常采用保守治療與手術(shù)治療。 其中， 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有操作簡單、 創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 已逐漸應(yīng)用于腦出血的手術(shù)治療， 但對于其治療效果， 臨床尚存在一定爭議［2］。 基于此， 本研究探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年2 月至2019 年2 月期間于我院接受治療的100 例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料， 根據(jù)治療方式的不同分為保守組 （行保守治療， 50 例） 與微創(chuàng)組 （行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)， 50 例）。 保守組男26 例， 女24 例； 年齡45 ～70 歲， 平均年齡 （56.23 ± 5.42） 歲； 發(fā)病時(shí)間1 ～3.5 h， 平均發(fā)病時(shí)間 （1.94 ± 0.63） h； 出血量30 ～58 mL， 平均出血量 （44.87 ± 10.77） mL。 微創(chuàng)組男27 例， 女23例； 年齡46 ～69 歲， 平均年齡 （56.15 ± 5.53） 歲； 發(fā)病時(shí)間1 ～3 h， 平均發(fā)病時(shí)間 （1.88 ± 0.56） h； 出血量32 ～56 mL，平均出血量 （44.96 ± 10.25） mL。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)臨床表現(xiàn)、 CT 等檢查診斷為高血壓性腦出血； ②經(jīng)CT 檢查可見腦出血部位在基底節(jié)區(qū)； ③既往存在高血壓史或入院時(shí)患者血壓顯著升高； ④出血量在30～60 mL。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①顱內(nèi)血管炎、 血管瘤、 血管畸形等引起的腦出血者； ②凝血功能障礙者； ③先天性心臟病者； ④表達(dá)障礙、 精神疾病者。

1.3 治療方法①保守組： 給予患者20%甘露醇 （江蘇亞邦生緣藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H32020058， 規(guī)格： 100 mL ∶20 g）125 ～250 mL 靜脈滴注， 6 ～12 h／次； 控制患者的舒張壓＜90 mm Hg、 收縮壓＜140 mm Hg； 保持患者呼吸道通暢， 必要時(shí)進(jìn)行氣道插管； 頭顱CT 檢查； 維持水電解質(zhì)平衡、 防治感染及對癥治療等。 ②微創(chuàng)組： 術(shù)前， 通過CT 檢查進(jìn)行定位， 在血腫量最大層面做出標(biāo)記， 并再次掃描該層， 避開外側(cè)裂及功能區(qū)， 標(biāo)記最佳穿刺點(diǎn)， 并根據(jù)CT 檢查結(jié)果計(jì)算出最佳穿刺點(diǎn)到血腫腔的距離。 術(shù)中， 對手術(shù)室進(jìn)行消毒鋪巾， 將2%、 5 mL 的利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格： 0.1 g ∶5 mL） 于穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部麻醉， 采用2 mL 異丙嗪 （遂成藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H41021181， 規(guī)格：2 mL ∶50 mg）、 2 mL 氯丙嗪 （遂成藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H41021053， 規(guī)格： 1 mL ∶25 mg） 進(jìn)行鎮(zhèn)靜， 將患者穿刺部位的頭皮切開2 ～3 cm， 選擇3.5 mm 的克氏針為鉆頭， 鉆透顱骨及硬膜， 選擇內(nèi)徑為3 mm 的顱腦外引流器 （由山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司提供）， 將引流管穿入患者的血腫腔，并外接注射器， 抽出血凝塊， 連接引流裝置， 并固定引流管。術(shù)后， 復(fù)查頭顱CT， 若患者的血腫量＞5 mL， 注入2 萬U 的尿激酶 （南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H10920040， 規(guī)格： 10 萬U） 與5 mL 的2%氯化鈉注射液， 關(guān)閉引流管3 h 后引流， 3 次／d。 在患者血腫清除大于85%時(shí)即可拔管。 術(shù)后，控制患者血壓， 維持水電解質(zhì)平衡， 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①神經(jīng)功能： 治療前與治療1 個(gè)月后， 參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）［3］對兩組的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)估內(nèi)容包含意識(shí)水平、 凝視、 上肢運(yùn)動(dòng)等15 個(gè)項(xiàng)目， 總分42 分， 得分越高提示神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。 ②并發(fā)癥： 記錄兩組治療期間的感染、 再出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以± s 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS 評(píng)分治療前， 兩組的NIHSS 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 治療后， 兩組的NIHSS 評(píng)分均低于治療前， 且微創(chuàng)組的NIHSS 評(píng)分低于保守組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后的NIHSS 評(píng)分比較 分）

表1 兩組患者治療前后的NIHSS 評(píng)分比較 分）

組別 n 治療前 治療后 t P微創(chuàng)組 50 30.33±5.52 12.99±3.11 19.352 0.000保守組 50 30.19±5.41 20.29±4.67 9.795 0.000 t 0.128 9.200 P 0.898 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)組與保守組的并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

腦出血于短時(shí)間內(nèi)在患者顱內(nèi)形成血腫占位， 從而壓迫周圍腦組織， 導(dǎo)致腦組織血流量減少， 進(jìn)而引發(fā)腦部缺氧、 缺血， 最終發(fā)生腦水腫， 并進(jìn)一步增加患者的腦組織損傷。 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為， 在患者腦出血的7 h 內(nèi)， 治療的矛盾在于止血與防止再出血， 并非針對清除血腫治療， 并且認(rèn)為當(dāng)患者的血腫量較小時(shí)， 僅需要進(jìn)行保守治療， 而手術(shù)容易引發(fā)多種并發(fā)癥［4］。研究［5］指出， 約有40%的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者在發(fā)病24 h 后死亡， 75% ～85%的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者在發(fā)病3 d 后死亡， 主要死亡原因是血腫引起的細(xì)胞毒性作用、血腦屏障的破壞及腦血流量的下降。 因此， 治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的關(guān)鍵是在發(fā)病的24 h 內(nèi)最大程度地清除血腫。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種損傷最小、 最直接、 最快速清除血腫的手術(shù)， 能夠有效減輕血腫的壓迫并降低顱內(nèi)壓［6］。 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者若在發(fā)病的24 h 內(nèi)接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療， 能夠早期清除血腫， 及時(shí)緩解腦水腫的形成，同時(shí)能夠降低腦血腫的占位效應(yīng)， 從而有效減少繼發(fā)性的腦組織損傷， 最大限度地改善神經(jīng)功能。 本研究結(jié)果顯示， 治療后兩組的NIHSS 評(píng)分均低于治療前， 且微創(chuàng)組的NIHSS 評(píng)分低于保守組， 提示與保守治療相比， 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)更能減輕神經(jīng)功能損傷。 分析原因是， 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有操作簡單、 手術(shù)時(shí)間短、 手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 能夠快速清除血腫， 并縮短患者腦組織受到壓迫的時(shí)間， 從而緩解腦水腫癥狀， 進(jìn)一步改善因腦出血而引起的局部腦組織缺氧、 缺血性壞死， 進(jìn)而有效抑制神經(jīng)功能的損傷， 對腦組織具有一定的保護(hù)作用， 可加速神經(jīng)功能的恢復(fù)［7］。 有研究［8］指出， 經(jīng)手術(shù)治療的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染、 上消化道出血、 腎功能衰竭等多種并發(fā)癥。 此外， 本研究結(jié)果顯示， 微創(chuàng)組與保守組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異， 提示采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者雖然具有一些并發(fā)癥， 但是與保守治療相比無明顯差異， 因此，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有一定的安全性。

綜上所述， 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠減輕高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的神經(jīng)功能缺損程度， 安全性較好。