經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)的影響

杜麗麗

（河南省蘭考縣中心醫(yī)院 產(chǎn)科， 河南 蘭考475300）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是特殊部位的異位妊娠， 是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 其發(fā)病機(jī)制尚未明確， 但多認(rèn)為與人工流產(chǎn)史、 子宮切口部位、 剖宮產(chǎn)次數(shù)等有關(guān)［1］。 隨著輔助生育技術(shù)和剖宮產(chǎn)率的不斷升高， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率也呈明顯升高趨勢［2］。 目前， 臨床對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚無統(tǒng)一治療方式，主要包括手術(shù)、 藥物及介入治療等， 其目的在于清除病灶， 終止妊娠， 盡可能地減少對患者傷害［3］。 經(jīng)陰道病灶切除術(shù)是近年來新興起的手術(shù)方式， 在臨床治療子宮瘢痕妊娠方面具有一定優(yōu)勢［4］。 鑒于此， 本研究進(jìn)一步探討經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)的影響， 以期為臨床提供更多參考依據(jù)， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的29 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料， 13 例采用甲氨蝶呤化療聯(lián)合清宮術(shù)治療的患者納入對照組， 16 例采用經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療的患者納入觀察組。 對照組年齡23～44 歲， 平均 （34.23 ± 3.48） 歲； 距上次剖宮產(chǎn)時間1 ～8年， 平均 （4.17 ± 2.12） 年。 觀察組年齡23 ～45 歲， 平均（34.46 ± 3.74） 歲； 距上次剖宮產(chǎn)時間0.5 ～8 年， 平均 （4.14± 2.08） 年。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)超聲檢查確診； ②有剖宮產(chǎn)史；③妊娠后陰道不規(guī)則流血， 宮頸形態(tài)正常； ④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有凝血功能障礙者； ②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者； ③嚴(yán)重糖尿病、 高血壓者。

1.3 治療方法對照組采用甲氨蝶呤化療聯(lián)合清宮術(shù)治療。 局麻后， 采用改良Seldinger 技術(shù)對右股動脈進(jìn)行穿刺， 將4 F 動脈鞘導(dǎo)入， 插入4 F 動脈導(dǎo)管， 行雙側(cè)髂內(nèi)動脈、 卵巢動脈、子宮動脈造影及介入化療， 在雙側(cè)子宮動脈置管并進(jìn)行血管造影， 在雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入甲氨蝶呤 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H32020854， 規(guī)格5 mg） 40 mg， 采用慶大霉素4 萬U、 明膠海綿10 粒對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞， 行數(shù)字減影血管造影確認(rèn)子宮動脈閉塞， 72 h 后在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。 觀察組采用經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療： 硬腰聯(lián)合麻醉， 取膀胱截石位， 排空膀胱， 暴露宮頸， 下拉宮頸前唇， 在膀胱頸間隙注入垂體后葉素6 IU ＋生理鹽水20 mL， 分離膀胱宮頸間隙， 上推膀胱至膀胱腹膜反折處， 暴露子宮峽部， 橫行切開病灶表面菲薄的肌層， 將妊娠組織徹底清除， 橫向梭形修剪病灶處瘢痕組織， 直至見到正常組織， 探條自宮頸外口置入至宮腔， 探條引導(dǎo)下以2－0 可吸收縫線連續(xù)鎖扣縫合子宮切口肌層， 褥式縫合子宮切口漿膜層， 陰道黏膜采用2－0可吸收縫線連續(xù)鎖扣縫合。

1.4 評價指標(biāo)①比較兩組的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)， 包括術(shù)中出血量及手術(shù)時間。 ②比較兩組的術(shù)后恢復(fù)情況， 包括月經(jīng)復(fù)潮時間、 住院時間、 血清β－h(huán)CG 轉(zhuǎn)陰時間。 ③比較兩組的并發(fā)癥（膀胱陰道瘺、 感染、 陰道血腫） 發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 采用獨(dú)立樣本t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)手術(shù)指標(biāo)觀察組的術(shù)中出血量低于對照組 （P ＜0.05）， 但兩組的手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時間 （min） 術(shù)中出血量 （mL）觀察組 16 32.54±6.38 38.53±11.45對照組 13 28.53±11.42 84.68±13.47 t 1.196 9.977 P 0.242 0.000

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組的住院時間、 血清β－h(huán)CG 轉(zhuǎn)陰時間及月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況比較 d）

表2 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況比較 d）

組別 n 住院時間 血清β-hCG 轉(zhuǎn)陰時間 月經(jīng)復(fù)潮時間觀察組 16 4.42±1.98 15.21±5.43 36.34±8.02對照組 13 9.42±2.12 26.21±6.65 49.68±9.78 t 6.553 4.908 4.039 P 0.000 0.000 0.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠多因剖宮產(chǎn)切口縫合不當(dāng)、 切口炎癥、 子宮肌層未嚴(yán)格對齊等形成瘢痕間隙， 在妊娠時孕囊著床于瘢痕處［5］。 臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠方法較多， 經(jīng)陰道子宮瘢痕病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)一種全新的治療方法， 該術(shù)式從陰道進(jìn)入宮腔進(jìn)行病灶切除， 并可修復(fù)子宮疤痕， 創(chuàng)傷較小［6］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的術(shù)中出血量低于對照組， 住院時間、 月經(jīng)復(fù)潮時間、 血清β－h(huán)CG 轉(zhuǎn)陰時間均短于對照組 （P ＜0.05），而兩組的手術(shù)時間、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）， 表明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較小， 利于患者術(shù)后恢復(fù)， 且安全性較高。分析原因在于： 雙側(cè)子宮動脈栓塞加上甲氨蝶呤局部灌注結(jié)合清宮術(shù)治療雖有一定效果， 但介入治療后需根據(jù)患者的血清βhCG 情況及子宮肌層厚度進(jìn)行清宮術(shù)， 有大出血的風(fēng)險［7］。 經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)無需進(jìn)行開腹或打孔， 僅需將患者的膀胱腹膜反折打開， 在術(shù)中將患者的子宮下段充分暴露，于直視下將剖宮產(chǎn)瘢痕部位打開并將孕囊蛻膜等組織完整取出， 病灶切除較為徹底， 且術(shù)中出血量較少。 因無皮膚切口，手術(shù)創(chuàng)傷較小， 對患者機(jī)體的影響較小， 利于患者術(shù)后恢復(fù)［8］。同時， 該術(shù)式不受妊娠組織生長方式、 子宮瘢痕部位肌層厚度的影響。 該術(shù)式還可有效促進(jìn)血清β－h(huán)CG 水平下降， 并對剖宮產(chǎn)的瘢痕缺陷進(jìn)行修補(bǔ)， 減少再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險。 此外， 經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)對設(shè)備、 手術(shù)器械并無特殊要求， 適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

綜上所述， 經(jīng)陰道病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的創(chuàng)傷較小， 利于術(shù)后恢復(fù)， 且安全性較高。