體外膜肺氧合技術在ECPR 手段救治心臟驟停患者中的應用效果

劉建凌， 楊惠釗， 李杰敏， 鄧海芳， 林文威

（清遠市人民醫院， 廣東 清遠511500）

心臟驟停是一種常見急癥， 具有患病急、 進展快、 病死率高等特點［1］。 心肺復蘇為心臟驟停常用的治療方法之一， 但傳統心肺復蘇僅能為心臟、 腦提供10% ～30%、 30% ～40%正常血液供應， 接受傳統心肺復蘇超過10 min 的困難復蘇患者存活出院率仍不高［2－3］。 近年來， 相關研究［4］表明， 對于心臟驟停患者， 相較于傳統心肺復蘇， 體外心肺復蘇 （ECPR） 具有短期及長期生存獲益。 ECPR 是對傳統心肺復蘇治療無法恢復自主心律或反復心臟驟停無法維持自主心律患者實施快速體外膜肺氧合， 以提升生存率［5］。 但該方法對時效要求較高， 且開展難度較大， 目前就心臟驟停患者運用體外膜肺氧合技術進行ECPR 治療的報道仍較少。 基于此， 本研究旨在探討體外膜肺氧合技術在ECPR 手段救治心臟驟停患者中的應用效果， 以期為臨床提供更多參考依據， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月至2020 年1 月我院收治的15 例心臟驟停患者的臨床資料。 納入標準： ①符合 《實用心臟內科學》 中心臟驟停的診斷標準［6］， 經心電圖等檢查確診， 均為院內心臟驟停； ②傳統心肺復蘇超過10 min 未恢復有效自主循環或反復心臟驟停； ③臨床資料完整。 排除標準： ①終末期肝衰竭者； ②患有動脈瘤或動脈夾層者； ③合并嚴重精神疾病者； ④合并惡性腫瘤者； ⑤年齡＜18 歲者。 入選患者中男9 例， 女6 例； 年齡42 ～73 歲， 平均 （51.63±5.14） 歲； 病因： 急性心肌梗死10 例， 爆發性心肌炎2 例， 不明原因3 例。

1.2 方法根據相關標準［7］創建醫院心臟驟停患者ECPR 急救輔助綠色通道； 成立體外膜肺氧合快速應急小組， 團隊定期組織醫院相關科室醫務人員進行心臟驟停ECPR 救治宣教， 指導出現緊急情況時及時呼叫體外膜肺氧合小組。 本研究15 例住院患者心臟驟停均有醫務人員或家屬見證， 發病后立即進行常規心肺復蘇， 持續15 min 未恢復自主循環， 呼叫體外膜肺氧合小組， 開啟ECPR 急救輔助綠色通道。 體外膜肺氧合小組快速就位， 及時掌握患者病情， 針對無體外膜肺氧合禁忌證 （禁忌證包括年齡＞75 歲、 伴嚴重出血、 嚴重神經系統功能受損等）、常規心肺復蘇超過30 min 未恢復自主循環者， 積極行體外膜肺氧合治療。 體外膜肺氧合： 行右側股動脈、 靜脈分離置管， 創建靜脈－動脈體外膜肺氧合， 采用德國GETINGE 邁柯唯BEPLS 2050 套包， 經靜脈－動脈體外膜肺氧合輔助方式創建體外膜肺氧合環路。 管路預沖液為生理鹽水1 500 mL， 流轉途徑為股靜脈－離心泵－體外膜肺氧合－股動脈， 體外膜肺氧合初始流速4.0 ～5.0 L／min， 流轉期間持續給予肝素抗凝， 維持活化凝血時間160 s 左右， 流量2.0 ～3.0 L／min， 按照患者血氧飽和度、 血流動力學變化適當調整流速。

1.3 觀察指標觀察患者成功撤離體外膜肺氧合輔助數、 存活出院數及ECPR 時間、 體外膜肺氧合治療時間、 重癥監護病房住院時間。 以存活出院者為存活組， 死亡者為死亡組， 比較兩組體外膜肺氧合48 h、 72 h 的相關指標， 包括心率、 平均動脈壓、 血氧分壓、 白細胞、 血小板。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0 軟件分析研究數據。 計量資料以表示， 行t 檢驗， P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

15 例患者中成功撤離體外膜肺氧合輔助10 例， 占66.67%，存活出院率為53.33% （8／15）； 5 例未脫離體外膜肺氧合， 1 例成功脫離體外膜肺氧合后因感染引發多器官功能衰竭死亡， 1例成功脫離體外膜肺氧合后因中樞神經損傷死亡。 15 例患者ECPR 時間15 ～355 min， 平均 （85.69 ± 10.84） min； 體外膜肺氧合輔助后15 例患者均恢復自主心律， 體外膜肺氧合治療時間9 ～205 h， 平均 （92.04 ± 15.26） h； 重癥監護病房住院時間1 ～18 d， 平均 （7.55 ± 1.15） d。 存活組體外膜肺氧合復蘇后48 h 的平均動脈壓顯著高于死亡組 （P ＜0.05）； 兩組體外膜肺氧合復蘇后48 h、 72 h 的心率、 血氧分壓、 白細胞、 血小板比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 存活組、 死亡組體外膜肺氧合復蘇后72h 內相關指標比較

表1 存活組、 死亡組體外膜肺氧合復蘇后72h 內相關指標比較

指標 時間 存活組 （n=8） 死亡組 （n=7） P心率 （次/min） 48h 87.05±20.12 87.15±21.06 >0.05 72h 86.35±15.24 86.12±14.85 >0.05平均動脈壓 （mmHg） 48h 92.69±20.15 70.52±15.25 <0.05 72h 80.65±18.24 79.95±18.69 >0.05血氧分壓 （mmHg） 48h 212.52±125.60 210.85±128.05 >0.05 72h 124.85±28.54 127.51±29.05 >0.05白細胞 （×109/L） 48h 12.89±3.69 13.72±4.25 >0.05 72h 12.51±4.12 12.38±4.05 >0.05血小板 （×1012/L） 48h 151.62±41.85 152.74±42.62 >0.05 72h 112.05±46.85 109.52±52.04 >0.05

3 討論

心臟驟停在醫院急診科較為常見， 院內、 院外心臟驟停存活率分別為15% ～17%、 8% ～10%［8］。 既往臨床多采用傳統心肺復蘇治療， 但僅47%左右患者可恢復自主循環， 存活率仍較低， 部分患者即便恢復自主循環， 仍可能出現較嚴重神經功能受損［9］。 近年來， 隨著醫學技術的快速發展， ECPR 的應用逐漸廣泛， 成為心肺復蘇領域臨床及科研熱點之一。

ECPR 可實施有效體外膜肺氧合， 經人工血泵替代心臟功能， 維持機體血流動力學穩定， 利于減輕心臟負擔， 促進衰竭心臟恢復， 且能促使右心室、 肺動脈壓力降低， 改善組織器官缺氧、 缺血狀態， 促使心臟驟停患者恢復自主循環及呼吸， 為后續治療創造條件， 以降低死亡率［10－11］。 體外生命支持組織調查［12］表明， 成人ECPR 治療后出院或轉院生存率在28%左右。 本研究在15 例心臟驟停患者救治中應用ECPR 進行體外膜肺氧合， 結果顯示存活出院率為53.33%， 較上述研究稍高，表明心臟驟停患者ECPR 中應用體外膜肺氧合具有一定有效性。 另外5 例未脫離體外膜肺氧合， 1 例成功脫離體外膜肺氧合后因感染引發多器官功能衰竭死亡， 1 例成功脫離后因中樞神經損傷死亡； 15 例患者ECPR 時間 （85.69 ± 10.84） min， 體外膜肺氧合治療時間 （92.04 ± 15.26） h， 重癥監護病房住院時間 （7.55 ± 1.15） d。 本研究分析存活組與死亡組體外膜肺氧合復蘇后48 h、 72 h 的相關指標變化， 結果顯示存活組體外膜肺氧合復蘇后48 h 的平均動脈壓較死亡組高， 兩組不同時間段的心率、 血氧分壓、 白細胞、 血小板差異不顯著。 有研究［13］表明， 植入體外膜肺氧合后48 h 的平均動脈壓變化可反映血流動力學穩定性， 為患者存活出院的獨立預測因子。 故需在心臟驟停患者體外膜肺氧合治療期間加強血流動力學指標的評估， 特別是平均動脈壓， 以改善預后。

綜上所述， 心臟驟停患者ECPR 治療中應用體外膜肺氧合具有一定的有效性， 值得進行深入研究。