保護(hù)性臨時(shí)起搏對(duì)急性下壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

郭木恭， 程建民， 林鎮(zhèn)坤

（汕尾市第二人民醫(yī)院／汕尾逸揮基金醫(yī)院 心內(nèi)科， 廣東 汕尾516600）

臨床心血管系統(tǒng)疾病中， 急性下壁心肌梗死 （AIMI） 屬于常見病和多發(fā)病， 好發(fā)于中老年群體中， 近年來發(fā)病率逐年上升， 嚴(yán)重威脅患者的健康乃至生命安全［1］。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) （PCI） 是AIMI 的主要治療方法， 已被廣泛應(yīng)用于臨床中，可有效改善患者的健康狀況， 但也容易出現(xiàn)慢性心律失常、 低血壓反應(yīng)等不良現(xiàn)象， 導(dǎo)致治療安全及效果受到影響［2-3］。 有研究［4］指出， 保護(hù)性臨時(shí)起搏可用于AIMI 急診PCI 中， 可在一定程度上減少不良心血管事件。 但隨著臨床對(duì)AIMI 患者PCI 研究的不斷深入， 有研究［5］認(rèn)為保護(hù)性臨時(shí)起搏并不會(huì)產(chǎn)生良好的效果， 甚至對(duì)患者健康有害。 可見， 關(guān)于AIMI 急診PCI 術(shù)前進(jìn)行保護(hù)性臨時(shí)起搏仍存在較大的爭(zhēng)議。 為此， 本研究探討保護(hù)性臨時(shí)起搏對(duì)行急診PCI 的AIMI 患者血流動(dòng)力學(xué)的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年12 月期間我院行急診PCI 的AIMI 患者80 例， 均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合AIMI 的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］； ②無急診PCI 治療禁忌癥； ③精神和認(rèn)知正常， 可完成基本交流和溝通； ④自愿參與， 簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)后行臨時(shí)起搏； ②合并其他類型嚴(yán)重心腦血管疾病； ③妊娠期或哺乳期女性。 將其分為觀察組 （24 例） 與對(duì)照組 （56 例）。 對(duì)照組： 男30 例，女26 例； 年齡35 ～78 歲， 平均年齡 （62.13 ± 2.45） 歲； 冠脈三支病變28 例， 右冠脈近中段閉塞28 例。 觀察組： 男14 例，女10 例； 年齡34 ～76 歲， 平均年齡 （62.30 ± 2.47） 歲； 冠脈三支病變11 例， 右冠脈近中段閉塞13 例。 兩組的一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均在滿足急診PCI 治療指征， 本人或家屬簽署知情同意書后， 準(zhǔn)備并實(shí)施急診PCI 治療。 急診PCI 根據(jù)患者實(shí)際情況及相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)施。 保護(hù)性臨時(shí)起搏： 行頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺， 順著鋼絲置入6F 鞘管， 待靜脈血回抽后予以0.9%氯化鈉注射液行沖洗處理。 基于X 線透視誘導(dǎo)下， 于右心室心尖部將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管置入其上。 一旦顯現(xiàn)室性早搏， 提示導(dǎo)管侵入右心室， 稍行電極回撤， 連接脈沖發(fā)生器， 并對(duì)起搏閾值進(jìn)行測(cè)量。 待符合要求后對(duì)起搏器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整， 起搏電壓調(diào)整為2.0 ~ 5.0 mV， 感知靈敏度為1.0 ~2.0 mV， 起搏頻率為55 ~ 70／min。

1.3 觀察指標(biāo)觀察組兩組患者再灌注前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括舒張壓 （DBP）、 收縮壓 （SBP）、 平均動(dòng)脈壓 （MAP）。 記錄兩組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況， 包括心肌梗死后心絞痛、 心肌梗死后心力衰竭和惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)再灌注前， 兩組的DBP、 SBP、 MAP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 兩組患者再灌注前后的DBP、 SBP、 MAP 水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （t ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者再灌注前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s， mmHg）

表1 兩組患者再灌注前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s， mmHg）

注： 與該組再灌注前比較， *P ＞0.05。

時(shí)間 組別 n DBP SBP MAP再灌注前 觀察組 24 75.02±3.61 113.05±6.76 76.97±4.85對(duì)照組 56 74.23±3.56 113.50±7.78 76.03±4.86 t 0.906 0.246 0.793 P 0.368 0.806 0.430再灌注后 觀察組 24 76.10±4.21* 116.17±8.86* 78.14±5.07*對(duì)照組 56 75.98±±4.18* 115.81±8.84* 78.22±5.08*t 0.117 0.167 0.065 P 0.907 0.868 0.949

2.2 不良心血管事件住院期間， 兩組患者的心肌梗死后心絞痛、 心肌梗死后心力衰竭發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組的惡性心律失常率明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間的不良心血管事件發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

保護(hù)性臨時(shí)起搏對(duì)心率水平的維持有一定的作用， 同時(shí)能夠增加心排血量， 使血壓保持在正常狀態(tài)， 減少低血壓反應(yīng)的發(fā)生， 因此有研究［6］將其應(yīng)用在急診PCI 治療AIMI 再灌注中， 以提升治療效果， 預(yù)防慢性心律失常、 低血壓反應(yīng)。 但上述情況的實(shí)現(xiàn)更多的是從理論角度來分析， 而在實(shí)際治療過程中， 由于臨時(shí)起搏可能誘發(fā)室速、 心顫及本身可能合并的右室穿孔、 氣胸、 局部感染等并發(fā)癥， 因而效果并不是十分理想。有研究［5］提出異議， 認(rèn)為保護(hù)性臨時(shí)起搏的應(yīng)用并不能提升治療效果和安全性。 本研究結(jié)果顯示， 兩組患者再灌注前后的DBP、 SBP、 MAP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 而各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍然保持在較低水平， 表明保護(hù)性臨時(shí)起搏對(duì)低血壓反應(yīng)的改善效果并不明顯。 分析原因可能是， 臨時(shí)起搏無迷走反射對(duì)抗作用， 特別是迷走反射所引起的心血管抑制反應(yīng)， 為起搏治療后顯現(xiàn)再灌注低血壓的關(guān)鍵原因［7］。 兩組患者住院期間的心肌梗死后心絞痛、 心肌梗死后心力衰竭發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組的惡性心律失常率明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）， 表明保護(hù)性臨時(shí)起搏可能會(huì)增加惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 導(dǎo)管直接的機(jī)械器刺激、 導(dǎo)管點(diǎn)電極感知不良、 起搏刺激落入心室易損期均可誘發(fā)室速、 室顫等現(xiàn)象［8］， 而惡性心律失常的發(fā)生可能與保護(hù)性臨時(shí)起搏誘發(fā)的室速、 室顫有關(guān)。

綜上所述， 保護(hù)性臨時(shí)起搏應(yīng)用于急診PCI 治療AIMI 中，可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定或改善并無額外收益， 作用不明顯，甚至可能增加惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 引起更嚴(yán)重的安全威脅。 因此， 臨床應(yīng)慎重應(yīng)用保護(hù)性臨時(shí)起搏。