動靜脈功能性端側吻合術與傳統頭靜脈橈動脈吻合內瘺術在尿毒癥血液透析中的應用效果對比

劉文豪，王裕輝，吳想平，趙志濤，楊 博

（廣東醫科大學附屬第三醫院佛山市順德區龍江醫院手足外科，整形外科，廣東佛山 528318）

尿毒癥是一種功能喪失癥狀綜合征，是由多種因素導致的腎功能不可逆性減退，患者最終結局是喪失腎功能[1]。尿毒癥患者腎臟器官病變，體內水分、代謝廢物不能及時排除體位，在體內大量蓄積，會進一步加重患者腎衰竭情況[2]。血液透析是當前臨床治療尿毒癥的主要手段，可有效延長患者生存時間，但保證血液透析的關鍵是保證動靜脈內瘺的血流量、通暢率[3]。血管通路、吻合術不僅會影響血液透析治療效果，還會影響治療費用，吻合術選擇不當，會降低透析效果，加重患者精神、心理壓力[4]?；诖?，本研究選定本院2017年1月至2019年12月62例尿毒癥血液透析患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2016年1月至2018年12月62例尿毒癥血液透析患者，以“單盲隨機抽樣法”分組（每組樣本容量31 例）。實驗組：女性10 例、男性21 例；年齡在32～70 歲，平均（51.25±3.85）歲；BMI（體質量指數）在20～27 kg/m2，平均（23.65±1.66）kg/m2。對照組：女性14 例、男性17 例；年齡在30～69 歲，平均（49.49 ± 3.18）歲；BMI 在21～27 kg/m2，平均（23.69±1.61）kg/m2。兩組相比P ＞0.05，可比較。醫院倫理委員會已批準本項研究。

納入標準：①肌酐清除率（Ccr）低于10 ml/min。②臨床資料完整、意識清醒。③患者及家屬均已簽署有關本項研究的知情同意書。

排除標準：①合并惡性腫瘤者。②合并活動性潰瘍、營養不良、貧血者。③近期接受重大手術治療者。④中途從本研究退出者。⑤合并急慢性感染性疾病者。⑥合并肺結核等疾病者。⑦穿刺部位皮破損、感染者。⑧依從性、配合度較差者。

1.2 方法

所有患者吻合前均進行“Allen試驗”，確認無異常血供，采用超聲對頭靜脈內瘺直徑進行測量。對照組：結扎頭靜脈遠心端，以斜形切口將靜脈離斷，橈動脈兩端剝離后，阻斷血流，將橈動脈縱行切開6～8 cm，在顯微鏡下以7～0 無損傷線縫合，連續鎖邊縫合已游離出的斜形頭靜脈端。實驗組：結扎并橫行離斷頭靜脈遠心端，在近端內側壁縱向剪一扇形切口，長約6 mm，將橈動脈剝離出，阻斷兩端的血流，縱行將橈動脈切開6～8 mm。于顯微鏡下，采用7～0無損傷縫線連續鎖邊縫合已游離出的扇形頭靜脈端、橈動脈端，詳見圖1～4。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.3 觀察指標與判定標準

（1）吻合口血流量、直徑：吻合術后1 周以彩色多普勒超聲診斷儀測量吻合口血流量、直徑。（2）吻合時間、吻合成功率：術后內瘺在4～6周成熟，并首次透析成功，血流量大于200 mL/min，即可判定為吻合成功[5]。（3）1年通暢率：隨訪1年，以彩色多普勒超聲診斷儀監測內瘺通暢情況。（4）并發癥發生率：統計吻合口狹窄、盜血綜合征、遲發型血栓、通路感染發生率。（5）生活質量評分量表（SF～36）：包括總體健康、社會功能、心理功能、活力、情緒角色、疼痛、軀體角色、軀體健康，每項總分均為100分[6]。

1.4 統計學方法

本次研究所有檢驗數據運用SPSS 26.0 進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（），配對/獨立樣本t檢驗為主，以“”表示。計數資料（吻合成功率、1 年通暢率、并發癥發生率、）以χ2檢驗，以“[n/（%）]”表示，P ＜0.05，表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口血流量、直徑、吻合時間對比結果

實驗組吻合口血流量、直徑均明顯高于對照組，實驗組吻合時間明顯短于對照組（P ＜0.05）見表1。

表1 吻合口血流量、直徑、吻合時間對比結果（）

表1 吻合口血流量、直徑、吻合時間對比結果（）

2.2 吻合成功率、1年通暢率對比結果

實驗組吻合成功率（96.77 %）、1 年通暢率（87.10%）均明顯高于對照組（74.19%、56.06%），差異具有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 吻合成功率、1年通暢率對比結果[n/（%）]

2.3 并發癥發生率對比結果

實驗組并發癥發生率（6.45%）明顯低于對照組（32.26%），差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 生活質量評分對比結果

術前兩組SF-36 評分對比，差異沒有統計學意義（P ＞0.05）；但術后1 年實驗組SF-36 評分明顯比對照組高（P ＜0.05），見表4。

表3 并發癥發生率對比結果[n/（%）]

表4 SF-36評分對比結果（，分）

表4 SF-36評分對比結果（，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

3 討論

尿毒癥是多種腎臟疾病的終末期階段，具體表現為代謝性酸中毒、電解質平衡紊亂、脂肪代謝紊亂等，同時伴有消化道出血、貧血、注意力不集中、乏力、惡心嘔吐等，對患者生理、心理等均造成了嚴重不良影響[7-8]。近年來，隨著我國人民生活方式改變、環境惡化，尿毒癥的發生率明顯增高，由于腎源極度匱乏，故腎臟移植手術無法在臨床中廣泛推廣開來，具有一定的局限性[9-10]。為降低尿毒癥患者死亡率、延長生存期，血液透析成為目前臨床治療尿毒癥的主要手段。在血液透析過程中，保證良好的通路及安全性意義重大[11-12]。

頭靜脈、橈動脈內瘺是臨床公認的標準內瘺，也是常用的血管通路，吻合方式是離斷頭靜脈遠端，近端吻合橈動脈遠端，對于靜脈口徑相對較細的患者，以斜形切口將靜脈離斷，達到降低吻合難度的目的[13-14]。對于靜脈條件較差的患者，透析期間極易出現吻合口血流量不足、直徑狹窄等情況，內瘺失敗率較高，效果不盡人意[15-16]。本研究示：實驗組吻合口血流量、直徑均明顯高于對照組，實驗組吻合時間明顯短于對照組，實驗組吻合成功率（96.77 %）、1 年通暢率（87.10 %）均明顯高于對照組（74.19 %、56.06 %），P ＜0.05。表明動靜脈功能性端側吻合術的應用效果更為顯著。分析如下：動靜脈功能性端側吻合術于頭靜脈吻合口的頭端做一縱行切口，形成一個扇形面，再吻合橈動脈，擴大了吻合口徑，可有效預防血栓形成，即便是對于靜脈條件較差的患者，可以改善吻合口血流量，取得理想的透析效果[17-18]。本研究示：實驗組并發癥發生率（6.45 %）明顯低于對照組（32.26%），實驗組術后1 年SF-36 評分顯著比對照組高，P ＜0.05。表明實驗組所采取內瘺技術應用價值更高。分析如下：傳統頭靜脈橈動脈吻合內瘺術不充分暴露前后壁，血管中暴露過多的縫線，操作時間較長，縫合難度較大，血管內膜極易受損；動靜脈功能性端側吻合很好的彌補了上述不足，連續外翻縫合扇形頭動脈、游離橈動脈，降低了血管受損程度，提高了內瘺術安全性[19-20]。

4 結論

尿毒癥患者血液透析期間采納動靜脈功能性端側吻合術，可有效增加吻合口血流量，提高成功率、通暢率，降低并發癥發生率，改善生活質量，臨床應用價值較高，值得將該吻合術進一步推廣。